endometriosis and ovarian damage

How endometriosis is poisoning the ovary?

By I.Soussis MD

The reputable journal Human Reproduction Update in  2014 published an excellent study by ΑΜ Sanchez et al., on how an endometrioma ( a chocolate cyst) affects the surrounding healthy ovarian tissue. They reviewed the scientific literature of the last 25 years on the subject. They excluded all the clinical articles and they focused on what is known on basic science.

The endometrioma contains toxic substances such as free iron, free oxygen radicals, proteolytic enzymes and chemicals of inflammation in a concentration of tens and even hundreds of times higher, than those in blood or in non endometriotic benign cysts.

The concentration of CA-125 in the endometriotic cyst is 100 times higher than in the blood. The reason why this happens is unknown. It is however known that the CA-125 is a strong indicator of inflammation.

Toxic factors affect the endometriotic cells with which they come into contact. They may alter their gene expression or they can even cause genetic mutations.

The wall of the chocolate cyst is thin and consists of connective tissue and the cortex of the ovary.

Oxygen free radicals (which are powerful cellular stress factors), proteolytic enzymes and other toxic substances diffuse through the cyst wall to the adjacent healthy ovarian tissue. The healthy ovary is reacting with the creation of scar tissue, in an attempt to limit the damage.

The smooth muscle fibers in the region undergo metaplasia and the small vessels of the ovary also sustain damages . As a consequence of the vascular lesions, the follicles are not fed properly, they do not mature and finally they regress. Their numbers decrease.

Indeed many histological studies have shown reduced follicular density  in the ovary, in areas neighboring with ovarian endometriomas.

Now we believe that the damage of the ovary is more due to the action of these toxic agents, rather than the stretching of the tissues, caused by the cyst.

Knowledge of the pathophysiology can lead to the introduction of new drug therapies, that neutralize the action of these toxic agents. We could thus protect the ovary from damages caused by endometriosis.

The distinguishing cellular and molecular features of the endometriotic ovarian cyst: from pathophysiology to the potential endometrioma-mediated damage to the ovary A.M. Sanchez1, P. Viganò2,*, E. Somigliana3, P. Panina-Bordignon1, P. Vercellini3,4,5 and M. Candiani2 http://humupd.oxfordjournals.org/content/20/2/217.long

Drawing showing the ovarian damage caused by toxic factors in the endometriotic cyst AM Sanchez et al. Human Reproduction Update 2014

Drawing showing the ovarian damage caused by toxic factors in the endometriotic cyst
AM Sanchez et al.
Human Reproduction Update 2014

Διατήρηση της Γονιμότητας σε Γυναίκες με Ενδομητρίωση: Συνίσταται Για Όλες, Για Μερικές ή Για Καμμία;

Άρθρο του Ι.Σούση

Την τελευταία δεκαετία έχουν γίνει σημαντικότατες πρόοδοι στην κατάψυξη ωαρίων. Παλαιότερα η αργή κατάψυξη είχε πολύ χαμηλά ποσοστά επιτυχίας. Το ωάριο περέχει πολύ νερό. Κατά την αργή κατάψυξη δημιουργούνται κρύσταλλοι πάγου που καταστρέφουν το ωάριο. Με την ανακάλυψη της ταχείας κατάψυξης, που λέγεται υαλινοποίηση (vitrification), δεν προλαβαίνουν να σχηματισθούν κρύσταλλοι πάγου. Πρόσφατες μελέτες σε δότριες ωαρίων δείχνουν συγκρίσιμα αποτελέσματα των κατεψυγμένων ωαρίων προς τα φρέσκα, ως προς την γονιμοποίηση, τη διαίρεση και τα ποσοστά κυήσεως.

Η κατάψυξη ωοθηκικού ιστού εχει σημειώσει πρόοδο. Προς το παρόν όμως θεωρείται πειραματική τεχνική. Οι περισσότεροι ερευνήτες προβλέπουν ότι σύντομα θα αποτελεί την πρώτη γραμμή θεραπείας.

Αυτές οι πρόοδοι είχαν ως αποτέλεσμα να επεκταθεί η χρήση αυτών των τεχνικών και σε γυναίκες που κινδυνεύουν από πρόωρη εμμηνόπαυση και από άλλες αιτίες πλην του καρκίνου.

Οι γυναίκες με ενδομητρίωση είναι εξαιρετικές υποψήφιες για κατάψυξη ωαρίων για τους κάτωθι λόγους:

1.έχουν αυξημένο κίνδυνο υπογονιμότητας

2.έχουν μειωμένα αποθέματα ωαρίων

3. Η ενδομητρίωση είναι χρόνια πάθηση που επανεμφανίζεται

Σύμφωνα μάλιστα με μία μετα-ανάλυση, το 20% των χειρουργημένων γυναικών για ενδομητρίωση θα επανεμφανίσουν την νόσο 2 χρόνια μετά το χειρουργείο. Το ποσοστό ανεβαίνει στα 40-50% μετά απο 5 χρόνια από την επέμβαση.

Ενδομητρίωση και Υπογονιμότητα

Στο 30-50% των υπογόνιμων γυναικών διαγνώσκουμε ενδομητρίωση και περίπου 50% των χειρουργειμένων γυναικών με ενδομητρίωση θα χρειαστεί τελικά να υποβληθούν σε Εξωσωματική γονιμοποίηση για να τεκνοποιήσουν.

Η ενδομητρίωση δηλητηριάζει την ωοθήκη και ελαττώνει τα αποθέματα των ωαρίων. Πολλές τοξικές ουσίες όπως ελεύθερος σίδηρος διαχέονται από τη σοκολατοειδή κύστη και καταστρέφουν τα ωάρια στις γειτονικές περιοχές. Το μακροχρόνιο τέντωμα του φλοιού της ωοθήκης, στις περιοχές που γειτνιάζουν με τη κύστη, επηρεάζει αρνητικά τη πυκνότητα των ωοθηλακίων. Πρόσφατες ιστολογικές μελέτες έδειξαν ότι η πυκνότητα των ωαρίων σε ωοθήκες με ενδομητρίωση είναι χαμηλότερη από τις υγιείς ωοθήκες. Η ωοθήκη με ενδομητρίωση κάνει ωορρηξία λιγότερο συχνά από την υγιή. Τα επίπεδα της ΑΜΗ είναι φυσιολογικά σε γυναίκες με ενδομητρίωμα στη μία ωοθήκη και χαμηλότερα όταν υπάρχουν ενδομητριώματα και στις δύο ωοθήκες.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης επίσης ελαττώνει τα αποθέματα των ωαρίων. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι, ακόμη και με πολύ προσεκτικούς χειρισμούς, μαζί με το τοίχωμα της ενδομητριωσικής κύστης αφαιρείται πάντα υγιής ωοθηκικός ιστός.

Η ΑΜΗ αντιμυλλεριανή ορμόνη και η FSH είναι δείκτες του αριθμού των ωαρίων στην ωοθήκη. Μετά το χειρουργείο η ΑΜΗ είναι ελαττωμένη και η FSH αυξημένη, που συνηγορούν στην απώλεια ωαρίων. Παρ’ ότι γυναίκες με αμφοτερόπλευρη ενδομητρίωση παράγουν λιγότερα ωάρια κατά την εξωσωματική γονιμοποίηση, τα ποσοστά κυήσεως δεν επηρεάζονται.

Κατάψυξη ωαρίων σε γυναίκες με ενδομητρίωση

Τα επιστημονικά δεδομένα της κατάψυξης ωαρίων από δότριες δεν επιδέχονται αμφισβήτηση. Τα δεδομένα όμως είναι πολύ λίγα για τις γυναίκες που πάσχουν από κάποια πάθηση και καταψύχουν τα ωάρια τους για διατήρηση της γονιμότητας τους. Ίσως αυτές οι γυναίκες να έχουν διαφορετική πρόγνωση. Ξέρουμε π.χ. ότι οι γυναίκες που πάσχουν από καρκίνο παράγουν λιγότερα ωάρια μετά από διέγερση για εξωσωματική γονιμοποίηση. Ίσως και τα ωάρια τους να μην είναι και τόσο καλής ποιότητας. Μέχρι σήμερα έχουν ανακοινωθεί μόνον 8 γεννήσεις παγκοσμίως.

Ειδικά για την ενδομητρίωση, η πρώτη περίπτωση κατάψυξης ωαρίων αναφέρθηκε από τον Elizur και τους συνεργάτες του το 2009. Η γυναίκα 25 ετών είχε ιστορικό τεσσάρων επεμβάσεων για ενδομητρίωση. Υπεβλήθει σε 3 κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης και 21 ωάρια καταψύχθηκαν. Τα ωάρια δεν έχουν αποψυχθεί και δεν ξέρουμε αν θα δώσουν εγκυμοσύνη. Ο Garcia-Velasco το 2013, ανακοίνωσε την εμπειρία του σε 38 γυναίκες με ενδομητρίωση που κατέψυξαν ωάρια. Από αυτές 5 προχώρησαν σε απόψυξη, αλλά λεπτομερή αποτελέσματα δεν περιγράφονται.

Κατάψυξη ωοθηκικού ιστού σε γυναίκες με ενδομητρίωση

Το 2005 ο Donnez και οι συνεργάτες του στο Βέλγιο δημοσίευσαν μεταμόσχευση κατεψυγμένου ωοθηκικού ιστού σε 2 γυναίκες. Λωρίδες από τον φλοιό της ωοθήκης που έφερε μεγάλο ενδομητρίωμα κατεψύχθησαν. Μετά την απόψυξη τοποθετήθηκαν στην πύλη της άλλης ωοθήκης. Κατά την λαπαροσκόπηση φάνηκε ότι τα μοσχεύματα λειτουργούσαν.

Το 2010 οi Oktay και Oktem δημοσίευσαν την περίπτωση μιας ασθενούς που στην ηλικία των 28 υπεβλήθει σε κατάψυξη ωοθηκικού ιστού. Ένα χρόνο αργότερα και ενώ η γυναίκα ήταν σε πρόωρη εμμηνόπαυση έγινε μεταμόσχευση του ιστού στο πυελικό περιτόναιο. Μετά μερικούς μήνες η γυναίκα είχε ωορρηκτικούς κύκλους.

Συμπεράσματα

Η διατήρηση της γονιμότητας αφορά γυναίκες με ενδομητρίωση. Ειδικότερα ενδεικνύεται για γυναίκες με ανεγχείρειτα αμφοτερόπλευρα ενδομητριώματα και σε εκείνες που είχαν χειρουργηθεί στο παρελθόν, αλλά η νόσος επανείλθε στην άλλη ωοθήκη.

Η ηλικία παίζει εξαιρετικά σημαντικό ρόλο και είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας. Όσο μικρότερη είναι η ηλικία της γυναίκας κατά την διάγνωση τόσο πιο χρήσιμη μπορεί να αποδειχθεί η κατάψυξη ωαρίων σε βάθος χρόνου.

Άλλοι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπ’όψιν είναι: οικογενιακό ιστορικό πρόωρης εμμηνόπαυσης, ο δείκτης μάζας σώματος ΒΜΙ, το κάπνισμα, το αλκοόλ και τα επίπεδα των ορμονών FSH και AMH.

Σήμερα προτείνεται η κατάψυξη ωαρίων. Η κατάψυξη ωοθηκικού ιστού μπορεί να προταθεί σε γυναίκες που θα υποβληθούν σε ριζική χειρουργική επέμβαση.

Επιφυλάξεις

Απαιτούνται πολύ μεγαλύτερες μελέτες που θα καταδείξουν στην κλινική πράξη την αξία της κατάψυξης ωαρίων σε γυναίκες με ενδομητρίωση. Απαιτείται οικονομική ανάλυση της κατάψυξης ωαρίων στην κλινική πράξη. Παγκοσμίως υπολογίζεται ότι 176 εκατομύρρια γυναίκες πάσχουν από ενδομητρίωση. Αν ένα σημαντικό ποσοστό αυτών των γυναικών απαιτήσει κατάψυξη ωαρίων οι πάροχοι υγείας θα καταρρεύσουν, τόσο από άποψη κόστους, όσο και από πλευράς παροχής υπηρεσιών. Θα πιάσουν τόπο αυτά τα χρήματα;

Η εισαγωγή στην κλινική πράξη μαζικών προγραμμάτων κατάψυξης ωαρίων μπορεί να προκαλέσει απρόβλεπτες συμπεριφορές. Οι γυναίκες και οι γιατροί μπορεί να θεωρήσουν την επιτυχία της κατάψυξης ωαρίων δεδομένη, κάτι που πραγματικά δεν ισχύει. Οι γυναίκες μπορεί να καθυστερήσουν μια εγκυμοσύνη με σημαντικές συνέπειες στη πιθανότητα να αποκτήσουν παιδί. Αποτελεσματικότερη στρατηγική θα ήταν οι γυναίκες να επιδιώξουν μία εγκυμοσύνη το ταχύτερον δυνατόν.

Οι γιατροί μπορεί να ελαττώσουν τη χρήση σημαντικών παρεμβάσεων με αποδεδειγμένα ποσοστά επιτυχίας. Η χρήση του αντισυλληπτικού χαπιού ελέγχει και ελαττώνει την επέκταση της ενδομητρίωσης στο 88% των γυναικών. Μία ασφαλής και φθηνή μέθοδος διατήρησης της γονιμότητας, που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για να αποφευχθεί μια χειρουργική επέμβαση ή ακόμη και σε συνδυασμό με την κατάψυξη των ωαρίων.

Βιβλιογραφία

Female fertility preservation: a fertile future? CM Randon, AA Broker, RR Homburg The Obstetrician & Gynecologist,2015,17,116-124

Fertility preservation in women with endometriosis: for all, for some, for none?  Somigliana E1, Vigano’ P2, Filippi F3, Papaleo E2, Benaglia L3, Candiani M2, Vercellini P4. Fertil Steril. 2005 Oct;84(4):1018. Hum Reprod. 2015 Apr 16. pii: dev078. [Epub ahead of print]

Orthotopic transplantation of fresh ovarian cortex: a report of two cases. Donnez J1, Squifflet J, Dolmans MM, Martinez-Madrid B, Jadoul P, Van Langendonckt A. Fertil Steril. 2013 Jun;99(7):1994-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.02.004. Epub 2013 Mar 1.

Five years’ experience using oocyte vitrification to preserve fertility for medical and nonmedical indications. Garcia-Velasco JA1, Domingo J, Cobo A, Martínez M, Carmona L, Pellicer A. Fertil Steril. 2010 Feb;93(3):762-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.10.006. Epub 2008 Nov 14.

Ovarian cryopreservation and transplantation for fertility preservation for medical indications: report of an ongoing experience. Oktay K1, Oktem O. Fertil Steril. 2009 Jan;91(1):293.e1-3. Epub 2007 Oct 24.

Cryopreservation of oocytes in a young woman with severe and symptomatic endometriosis: a new indication for fertility preservation. Elizur SE1, Chian RC, Holzer HE, Gidoni Y, Tulandi T, Tan SL.

Visit Us On FacebookVisit Us On Google PlusVisit Us On Linkedin