Uncategorized

Πως η Ενδομητρίωση Δηλητηριάζει την Ωοθήκη;

F3.large

Άρθρο του Ι.Σούση

Στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό Human Reproduction Update το 2014 δημοσιεύτηκε μια εξαιρετική μελέτη από τον ΑΜ Sanchez και τους συνεργάτες του, για το πως ένα ενδομητρίωμα (σοκολατοειδής κύστη) δηλητηριάζει το γειτονικό υγιή ωοθηκικό ιστό. More

Διατήρηση της Γονιμότητας σε Γυναίκες με Ενδομητρίωση: Συνίσταται Για Όλες, Για Μερικές ή Για Καμμία;

Άρθρο του Ι.Σούση

Την τελευταία δεκαετία έχουν γίνει σημαντικότατες πρόοδοι στην κατάψυξη ωαρίων. Παλαιότερα η αργή κατάψυξη είχε πολύ χαμηλά ποσοστά επιτυχίας. Το ωάριο περέχει πολύ νερό. Κατά την αργή κατάψυξη δημιουργούνται κρύσταλλοι πάγου που καταστρέφουν το ωάριο. Με την ανακάλυψη της ταχείας κατάψυξης, που λέγεται υαλινοποίηση (vitrification), δεν προλαβαίνουν να σχηματισθούν κρύσταλλοι πάγου. Πρόσφατες μελέτες σε δότριες ωαρίων δείχνουν συγκρίσιμα αποτελέσματα των κατεψυγμένων ωαρίων προς τα φρέσκα, ως προς την γονιμοποίηση, τη διαίρεση και τα ποσοστά κυήσεως.

Η κατάψυξη ωοθηκικού ιστού εχει σημειώσει πρόοδο. Προς το παρόν όμως θεωρείται πειραματική τεχνική. Οι περισσότεροι ερευνήτες προβλέπουν ότι σύντομα θα αποτελεί την πρώτη γραμμή θεραπείας.

Αυτές οι πρόοδοι είχαν ως αποτέλεσμα να επεκταθεί η χρήση αυτών των τεχνικών και σε γυναίκες που κινδυνεύουν από πρόωρη εμμηνόπαυση και από άλλες αιτίες πλην του καρκίνου.

Οι γυναίκες με ενδομητρίωση είναι εξαιρετικές υποψήφιες για κατάψυξη ωαρίων για τους κάτωθι λόγους:

1.έχουν αυξημένο κίνδυνο υπογονιμότητας

2.έχουν μειωμένα αποθέματα ωαρίων

3. Η ενδομητρίωση είναι χρόνια πάθηση που επανεμφανίζεται

Σύμφωνα μάλιστα με μία μετα-ανάλυση, το 20% των χειρουργημένων γυναικών για ενδομητρίωση θα επανεμφανίσουν την νόσο 2 χρόνια μετά το χειρουργείο. Το ποσοστό ανεβαίνει στα 40-50% μετά απο 5 χρόνια από την επέμβαση.

Ενδομητρίωση και Υπογονιμότητα

Στο 30-50% των υπογόνιμων γυναικών διαγνώσκουμε ενδομητρίωση και περίπου 50% των χειρουργειμένων γυναικών με ενδομητρίωση θα χρειαστεί τελικά να υποβληθούν σε Εξωσωματική γονιμοποίηση για να τεκνοποιήσουν.

Η ενδομητρίωση δηλητηριάζει την ωοθήκη και ελαττώνει τα αποθέματα των ωαρίων. Πολλές τοξικές ουσίες όπως ελεύθερος σίδηρος διαχέονται από τη σοκολατοειδή κύστη και καταστρέφουν τα ωάρια στις γειτονικές περιοχές. Το μακροχρόνιο τέντωμα του φλοιού της ωοθήκης, στις περιοχές που γειτνιάζουν με τη κύστη, επηρεάζει αρνητικά τη πυκνότητα των ωοθηλακίων. Πρόσφατες ιστολογικές μελέτες έδειξαν ότι η πυκνότητα των ωαρίων σε ωοθήκες με ενδομητρίωση είναι χαμηλότερη από τις υγιείς ωοθήκες. Η ωοθήκη με ενδομητρίωση κάνει ωορρηξία λιγότερο συχνά από την υγιή. Τα επίπεδα της ΑΜΗ είναι φυσιολογικά σε γυναίκες με ενδομητρίωμα στη μία ωοθήκη και χαμηλότερα όταν υπάρχουν ενδομητριώματα και στις δύο ωοθήκες.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης επίσης ελαττώνει τα αποθέματα των ωαρίων. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι, ακόμη και με πολύ προσεκτικούς χειρισμούς, μαζί με το τοίχωμα της ενδομητριωσικής κύστης αφαιρείται πάντα υγιής ωοθηκικός ιστός.

Η ΑΜΗ αντιμυλλεριανή ορμόνη και η FSH είναι δείκτες του αριθμού των ωαρίων στην ωοθήκη. Μετά το χειρουργείο η ΑΜΗ είναι ελαττωμένη και η FSH αυξημένη, που συνηγορούν στην απώλεια ωαρίων. Παρ’ ότι γυναίκες με αμφοτερόπλευρη ενδομητρίωση παράγουν λιγότερα ωάρια κατά την εξωσωματική γονιμοποίηση, τα ποσοστά κυήσεως δεν επηρεάζονται.

Κατάψυξη ωαρίων σε γυναίκες με ενδομητρίωση

Τα επιστημονικά δεδομένα της κατάψυξης ωαρίων από δότριες δεν επιδέχονται αμφισβήτηση. Τα δεδομένα όμως είναι πολύ λίγα για τις γυναίκες που πάσχουν από κάποια πάθηση και καταψύχουν τα ωάρια τους για διατήρηση της γονιμότητας τους. Ίσως αυτές οι γυναίκες να έχουν διαφορετική πρόγνωση. Ξέρουμε π.χ. ότι οι γυναίκες που πάσχουν από καρκίνο παράγουν λιγότερα ωάρια μετά από διέγερση για εξωσωματική γονιμοποίηση. Ίσως και τα ωάρια τους να μην είναι και τόσο καλής ποιότητας. Μέχρι σήμερα έχουν ανακοινωθεί μόνον 8 γεννήσεις παγκοσμίως.

Ειδικά για την ενδομητρίωση, η πρώτη περίπτωση κατάψυξης ωαρίων αναφέρθηκε από τον Elizur και τους συνεργάτες του το 2009. Η γυναίκα 25 ετών είχε ιστορικό τεσσάρων επεμβάσεων για ενδομητρίωση. Υπεβλήθει σε 3 κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης και 21 ωάρια καταψύχθηκαν. Τα ωάρια δεν έχουν αποψυχθεί και δεν ξέρουμε αν θα δώσουν εγκυμοσύνη. Ο Garcia-Velasco το 2013, ανακοίνωσε την εμπειρία του σε 38 γυναίκες με ενδομητρίωση που κατέψυξαν ωάρια. Από αυτές 5 προχώρησαν σε απόψυξη, αλλά λεπτομερή αποτελέσματα δεν περιγράφονται.

Κατάψυξη ωοθηκικού ιστού σε γυναίκες με ενδομητρίωση

Το 2005 ο Donnez και οι συνεργάτες του στο Βέλγιο δημοσίευσαν μεταμόσχευση κατεψυγμένου ωοθηκικού ιστού σε 2 γυναίκες. Λωρίδες από τον φλοιό της ωοθήκης που έφερε μεγάλο ενδομητρίωμα κατεψύχθησαν. Μετά την απόψυξη τοποθετήθηκαν στην πύλη της άλλης ωοθήκης. Κατά την λαπαροσκόπηση φάνηκε ότι τα μοσχεύματα λειτουργούσαν.

Το 2010 οi Oktay και Oktem δημοσίευσαν την περίπτωση μιας ασθενούς που στην ηλικία των 28 υπεβλήθει σε κατάψυξη ωοθηκικού ιστού. Ένα χρόνο αργότερα και ενώ η γυναίκα ήταν σε πρόωρη εμμηνόπαυση έγινε μεταμόσχευση του ιστού στο πυελικό περιτόναιο. Μετά μερικούς μήνες η γυναίκα είχε ωορρηκτικούς κύκλους.

Συμπεράσματα

Η διατήρηση της γονιμότητας αφορά γυναίκες με ενδομητρίωση. Ειδικότερα ενδεικνύεται για γυναίκες με ανεγχείρειτα αμφοτερόπλευρα ενδομητριώματα και σε εκείνες που είχαν χειρουργηθεί στο παρελθόν, αλλά η νόσος επανείλθε στην άλλη ωοθήκη.

Η ηλικία παίζει εξαιρετικά σημαντικό ρόλο και είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας. Όσο μικρότερη είναι η ηλικία της γυναίκας κατά την διάγνωση τόσο πιο χρήσιμη μπορεί να αποδειχθεί η κατάψυξη ωαρίων σε βάθος χρόνου.

Άλλοι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπ’όψιν είναι: οικογενιακό ιστορικό πρόωρης εμμηνόπαυσης, ο δείκτης μάζας σώματος ΒΜΙ, το κάπνισμα, το αλκοόλ και τα επίπεδα των ορμονών FSH και AMH.

Σήμερα προτείνεται η κατάψυξη ωαρίων. Η κατάψυξη ωοθηκικού ιστού μπορεί να προταθεί σε γυναίκες που θα υποβληθούν σε ριζική χειρουργική επέμβαση.

Επιφυλάξεις

Απαιτούνται πολύ μεγαλύτερες μελέτες που θα καταδείξουν στην κλινική πράξη την αξία της κατάψυξης ωαρίων σε γυναίκες με ενδομητρίωση. Απαιτείται οικονομική ανάλυση της κατάψυξης ωαρίων στην κλινική πράξη. Παγκοσμίως υπολογίζεται ότι 176 εκατομύρρια γυναίκες πάσχουν από ενδομητρίωση. Αν ένα σημαντικό ποσοστό αυτών των γυναικών απαιτήσει κατάψυξη ωαρίων οι πάροχοι υγείας θα καταρρεύσουν, τόσο από άποψη κόστους, όσο και από πλευράς παροχής υπηρεσιών. Θα πιάσουν τόπο αυτά τα χρήματα;

Η εισαγωγή στην κλινική πράξη μαζικών προγραμμάτων κατάψυξης ωαρίων μπορεί να προκαλέσει απρόβλεπτες συμπεριφορές. Οι γυναίκες και οι γιατροί μπορεί να θεωρήσουν την επιτυχία της κατάψυξης ωαρίων δεδομένη, κάτι που πραγματικά δεν ισχύει. Οι γυναίκες μπορεί να καθυστερήσουν μια εγκυμοσύνη με σημαντικές συνέπειες στη πιθανότητα να αποκτήσουν παιδί. Αποτελεσματικότερη στρατηγική θα ήταν οι γυναίκες να επιδιώξουν μία εγκυμοσύνη το ταχύτερον δυνατόν.

Οι γιατροί μπορεί να ελαττώσουν τη χρήση σημαντικών παρεμβάσεων με αποδεδειγμένα ποσοστά επιτυχίας. Η χρήση του αντισυλληπτικού χαπιού ελέγχει και ελαττώνει την επέκταση της ενδομητρίωσης στο 88% των γυναικών. Μία ασφαλής και φθηνή μέθοδος διατήρησης της γονιμότητας, που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για να αποφευχθεί μια χειρουργική επέμβαση ή ακόμη και σε συνδυασμό με την κατάψυξη των ωαρίων.

Βιβλιογραφία

Female fertility preservation: a fertile future? CM Randon, AA Broker, RR Homburg The Obstetrician & Gynecologist,2015,17,116-124

Fertility preservation in women with endometriosis: for all, for some, for none?  Somigliana E1, Vigano’ P2, Filippi F3, Papaleo E2, Benaglia L3, Candiani M2, Vercellini P4. Fertil Steril. 2005 Oct;84(4):1018. Hum Reprod. 2015 Apr 16. pii: dev078. [Epub ahead of print]

Orthotopic transplantation of fresh ovarian cortex: a report of two cases. Donnez J1, Squifflet J, Dolmans MM, Martinez-Madrid B, Jadoul P, Van Langendonckt A. Fertil Steril. 2013 Jun;99(7):1994-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.02.004. Epub 2013 Mar 1.

Five years’ experience using oocyte vitrification to preserve fertility for medical and nonmedical indications. Garcia-Velasco JA1, Domingo J, Cobo A, Martínez M, Carmona L, Pellicer A. Fertil Steril. 2010 Feb;93(3):762-8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.10.006. Epub 2008 Nov 14.

Ovarian cryopreservation and transplantation for fertility preservation for medical indications: report of an ongoing experience. Oktay K1, Oktem O. Fertil Steril. 2009 Jan;91(1):293.e1-3. Epub 2007 Oct 24.

Cryopreservation of oocytes in a young woman with severe and symptomatic endometriosis: a new indication for fertility preservation. Elizur SE1, Chian RC, Holzer HE, Gidoni Y, Tulandi T, Tan SL.

Ενδομητρίωση και Καρκίνος των Ωοθηκών

Άρθρο του Ι.Σούση

Η Ενδομητρίωση Σχετίζεται με Αυξημένη Συχνότητα Συγκεκριμένων Ιστολογικών Τύπων Καρκίνου των Ωοθηκών

Η C.L. Pearce παρουσίασε στο έγκυρο ιατρικό περιοδικό The Lancet Oncology το 2012 μια σημαντικότατη μελέτη εκ μέρους του κονσόρτσιουμ για τη μελέτη των συσχετισμών του ωοθηκικού καρκίνου (Ovarian Cancer Association Consortium). Το OCAC δημιουργήθηκε το 2005 για να προωθήσει επιστημονικές συνεργασίες στη μελέτη των διαφόρων γενετικών πολυμορφισμών του καρκίνου των ωοθηκών. Στη κοινή βάση δεδομένων οι επιστήμονες μεταφέρουν τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών, τους παράγοντες κινδύνου και τον ιστολογικό τύπο του καρκίνου των ωοθηκών. Η κοινή ανάλυση των δεδομένων αυξάνει την στατιστική αξιοπιστία των ευρημάτων.

Ο διηθητικός επιθηλιακός καρκίνος των ωοθηκών έχει πέντε κύριους ιστολογικούς τύπους:

1. Διαυγοκυτταρικός, clear cell

2. Ενδομητριοεδής, endometrioid

3. Βλεννώδης, Mucinous

4. Υψηλού Βαθμού Ορώδης, high gramde Serous

5. Χαμηλού Βαθμού Ορώδης, low grade Serous

Η Μελέτη

Στην μελέτη περιελήφθησαν 13 επιμέρους μελέτες. Μια από την Αυστραλία, 3 από την Ευρώπη και 9 από τις ΗΠΑ. Συμμετείχαν 23144 γυναίκες.

Από αυτές τις γυναίκες 7911 έπασχαν από διηθητικό καρκίνο των οωθηκών, 1907 είχαν οριακής κακοήθειας όγκο των ωοθηκών και 13226 ήταν στην ομάδα ελέγχου.

Ενδομητρίωση ανέφεραν 738/7911 γυναίκες με καρκίνο των ωοθηκών, 818/13226 στην ομάδα ελέγχου και 168/1907 με οριακή κακοήθειας όγκου των ωοθηκών.

Αποτελέσματα

Οι γυναίκες με ενδομητρίωση παρουσιάζουν:

3,05 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν διαυγοκυτταρικό καρκίνο της ωοθήκης

2,11 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν χαμηλού βαθμού ορώδη καρκίνο των ωοθηκών

2,04 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν ενδομητριοειδή καρκίνο των ωοθηκών από τις γυναίκες που δεν πάσχουν από ενδομητρίωση.

Οι γυναίκες με ενδομητρίωση δεν παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης  βλεννώδους ή υψηλού βαθμού ορώδους καρκίνου των ωοθηκών. Ο κίνδυνος εμφάνισης οριακής κακοήθειας όγκου των ωοθηκών δεν διαφέρει  από τον γενικό πληθυσμό.

Συμπεράσματα

Περαιτέρω έρευνες πρέπει να εστιάσουν στην ανακάλυψη των παραγόντων που σχετίζονται με την μετατροπή της ενδομητρίωσης σε καρκίνο.

Ετσι θα βρούμε τις γυναίκες που χρειάζονται ριζικότερη θεραπεία της ενδομητρίωσης και στενότερη ιατρική παρακολούθηση, για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών.

Οι ιατροί πρέπει να έχουν κατά νούν την αυξημένη πιθανότητα διαυγοκυτταρικού, ενδομητριοειδούς και χαμηλού βαθμού ορώδους καρκινώματος των ωοθηκών σε ασθενείς με ενδομητρίωση.

Sponsored Document from The Lancet Oncology Lancet Oncol. 2012 Apr; 13(4): 385–394. doi:  10.1016/S1470-2045(11)70404-1 PMCID: PMC3664011

Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case–control studies

Celeste Leigh Pearce,a,* Claire Templeman,b Mary Anne Rossing,c Alice Lee,a Aimee M Near,d Penelope M Webb,e Christina M Nagle,e Jennifer A Doherty,c Kara L Cushing-Haugen,c Kristine G Wicklund,c Jenny Chang-Claude,f Rebecca Hein,f,g Galina Lurie,h Lynne R Wilkens,h Michael E Carney,h Marc T Goodman,h Kirsten Moysich,i Susanne K Kjaer,j,k Estrid Hogdall,j Allan Jensen,j Ellen L Goode,l Brooke L Fridley,l Melissa C Larson,l Joellen M Schildkraut,m Rachel T Palmieri,o Daniel W Cramer,p Kathryn L Terry,p Allison F Vitonis,p Linda J Titus,q Argyrios Ziogas,r Wendy Brewster,s Hoda Anton-Culver,r Alexandra Gentry-Maharaj,t Susan J Ramus,a,t A Rebecca Anderson,a Doerthe Brueggmann,b,u Peter A Fasching,v,w Simon A Gayther,a,t David G Huntsman,x Usha Menon,t Roberta B Ness,y Malcolm C Pike,a,z Harvey Risch,aa Anna H Wu,a Andrew Berchuck,n and on behalf of the Ovarian Cancer Association Consortium

ΜΠΟΡΕΙ ΣΗΜΕΡΑ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΘΕΙ Η ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ ΜΕ ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ;

Αρθρο του Ι.Σούση

ΠΡΟΟΔΟΣ ΣΤΗ ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗΣ

Οι αρχικές γενετικές μελέτες της ενδομητρίωσης έδειξαν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης της νόσου σε συγγενείς και δίδυμες γυναίκες. Mελέτες της ανάπτυξης του ενδομητρίου και των ενδομητριωσικών εστιών καθώς και περιβαλλοντολογικές και γενετικές μελέτες, έδειξαν ότι η ενδομητρίωση αναπτύσσεται από την αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Η πλήρης αποκωδικοποίηση του ανθρώπινου γονιδιώματος το 2001 ήταν ένας άθλος της επιστήμης και έφερε επανάσταση στον τρόπο που αντιλαμβανόμαστε την ανθρώπινη ασθένεια. Το ανθρώπινο DNA βρίσκεται σε 46 χρωμοσώματα και αποτελείται απο 3 δισεκατομμύρια χημικές βάσεις. Έχουν καταγραφεί 30,000 γονίδια. Στη πράξη αποδείχτηκε δύσκολο να βρούμε τους γενετικούς παράγοντες που προκαλούν την ενδομητρίωση, γιατί αυτή οφείλεται στη δράση πολλών γονιδίων και περιβαλλοντικών παραγόντων. Τα γονίδια αυτά δεν κληρονομούνται με τους απλούς κανόνες του Mendel, όπως π.χ. οι ομάδες αίματος. Καινούργιες μοριακές τεχνικές (ανάλυση και σύγκριση όλου του γονιδιώματος ανάμεσα σε ανθρώπους που έχουν και που δεν έχουν ενδομητρίωση) έφεραν στο φώς πολλά υποψήφια γονίδια σχετιζόμενα με την ανάπτυξη της ενδομητρίωσης. Αυτά τα γονίδια συνήθως βρίσκονται κοντά σε άλλα γονίδια,τα οποία σχετίζονται με την ανάπτυξη του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Με την ανακάλυψη νέων γονιδίων και των τρόπων δράσης τους, πλησιάζει η ώρα που η πρόληψη και η θεραπεία της ενδομητρίωσης θα γίνει πραγματικότητα, ανακουφίζοντας εκατομμύρια γυναίκες.

ΜΕΛΕΤΕΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΩΝ ΜΕ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ

Ήδη από το 1941 κατέστη εμφανές ότι η ενδομητρίωση εμφανιζόταν πιο συχνά σε συγγενείς γυναικών που έπασχαν από τη νόσο. Σε μία μελέτη 350 γυναικών με ενδομητρίωση το 1971, το 22,4% ανέφερε μία συγγενή πρώτου ή δευτέρου βαθμού, η οποία επίσης είχε ενδομητρίωση. Το 1981 ο Simpson και οι συνεργάτες του δημοσίευσαν την πρώτη γενετική μελέτη γυναικών με ιστολογικά βεβαιωμένη ενδομητρίωση. Ανέφεραν ότι το 6,9% των γυναικών είχε μια συγγενή πρώτου βαθμού με ενδομητρίωση. Αντίθετα, από την οικογένεια του συζύγου λιγότερο από 1% των γυναικών έπασχαν από ενδομητρίωση. Σε μια άλλη μελέτη ο Mallinak et.al συνέκριναν τη σοβαρότητα της ενδομητρίωσης σε γυναίκες με πάσχοντες συγγενείς με γυναίκες χωρίς πάσχοντες συγγενείς. Βρήκαν ότι οι γυναίκες με πάσχοντες συγγενείς είχαν ενδομητρίωση πιο σοβαρής μορφής ( στάδια 3 και 4) σε σχέση με τις άλλες ( στάδια 1και 2). Τα ευρήματα αυτά ενίσχυσαν περισσότερο την άποψη της γενετικής συμβολής στην ανάπτυξη της ενδομητρίωσης. Μάλιστα υπολογίστηκε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης ενδομητρίωσης σε συγγενή πρώτου βαθμού ήταν 7%. Στη Βρετανία οι Coxhead and Thomas συνέκριναν 64 γυναίκες με ιστολογικά αποδεδειγμένη ενδομητρίωση με 128 γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση. 9.4% των γυναικών με ενδομητρίωση είχαν συγγενή που και αυτή έπασχε από ενδομητρίωση, ενώ το ποσοστό στην ομάδα ελέγχου ήταν μόνο 1,6%. Το ποσοστό ήταν 6 φορές μεγαλύτερο. Μια παρόμοια αλλά πολύ μεγαλύτερη μελέτη στη Νορβηγία απο τους Moen και Magnus εξέτασε 522 γυναίκες με ενδομητρίωση και βρήκε ότι το 3,9% των μητέρων και το 4,8% των αδελφών των γυναικών με ενδομητρίωση έπασχαν και αυτές από την νόσο. Σε αντιδιαστολή, μόνο το 0,6% των αδελφών στην ομάδα σύγκρισης είχαν ενδομητρίωση.

ΜΕΛΕΤΕΣ ΔΙΔΥΜΩΝ

Οι μελέτες διδύμων μας βοηθούν να ξεχωρίσουμε την επίδραση των γονιδίων και του περιβάλλοντος. Μια μικρή μελέτη από τη Νορβηγία εξέτασε 8 ζευγάρια μονοζυγωτικών διδύμων και βρήκε ότι στα 6 ζευγάρια και οι δύο αδελφές έπασχαν από ενδομητρίωση. Στη Βρετανία ο Hadfield εξέτασε 16 ζευγάρια μονοζυγωτικών διδύμων και στα 9 ζευγάρια και οι δύο αδελφές έπασχαν από σοβαρή ενδομητρίωση. Σε άλλα 5 ζευγάρια η μία αδελφή έπασχε από σοβαρού βαθμού ενδομητρίωση και η άλλη από ελαφρότερου βαθμού. Σε δύο ζευγάρια που η μία αδελφή είχε ενδομητρίωση και η άλλη όχι και οι τέσσερις γυναίκες ήταν υπογόνιμες. Αυτό μπορεί να δείχνει κάποια συσχέτιση ανάμεσα στα γονίδια που προκαλούν ενδομητρίωση με αυτά που προκαλούν υπογονιμότητα.

ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΕΝΕΤΙΚΗΣ ΣΥΝΔΕΣΗΣ (LINKAGE ANALYSIS)

Η τεχνική αυτή μας επιτρέπει να εντοπίσουμε τη θέση ενός γονιδίου που προκαλεί μία πάθηση. Πολλά νοσήματα τα οποία οφείλονται στη διαταραχή ενός γονιδίου και κληρονομούνται με τούς νόμους του Mendel έχουν ανιχνευθεί. Ένα τέτοιο παράδειγμα αποτελεί η μετάλαξη των γονιδίων BRCA1, BRCA2 τα οποία σχετίζονται με τον καρκίνο του μαστού. Η συγκεκριμένη μεθοδολογία έχει χρησιμοποιηθεί και στη περίπτωση της ενδομητρίωσης. Μια μεγάλη μελέτη από τους Treloar και συνεργάτες εξέτασε οικογένειες από την Αυστραλία και την Βρετανία. Αναλύθηκαν γενετικά 4985 γυναίκες από τις οποίες οι 2709 έπασχαν από ενδομητρίωση. Στη μελέτη International Endogene Study δύο διεθνείς ερευνητικές ομάδες από την Οξφόρδη και την Αυστραλία συνεργάστηκαν. Ανιχνεύθηκαν 2 περιοχές που πιθανόν σχετίζονται με την ενδομητρίωση. Μια περιοχή στο χρωμόσωμα 10p26 και η άλλη στο 20p13. Αυτές οι περιοχές κωδικοποιούν τις πληροφορίες για την ανάπτυξη του ενδομητρίου. Οι διαταραχές όμως αυτές δεν αποδείχθηκε ότι προκαλούν ενδομητρίωση. Έτσι παρότι πολλά υποσχόμενη η τεχνική αυτή, δεν έχει ουσιαστικά βοηθήσει στη λύση του αινίγματος της ενδομητρίωσης.

ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΕΝΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟΥ (Genetic Association)

Τα υποψήφια προς μελέτη γονίδια είναι εκείνα τα οποία σχετίζονται με τη λειτουργία και την ανάπτυξη του ενδομητρίου. Ψάχνουμε για διαφορές ανάμεσα σε ασθενείς με ενδομητρίωση και φυσιολογικές γυναίκες. Οι πιο ενδιαφέρουσες κατηγορίες είναι οι ακόλουθες: Γονίδια που ρυθμίζουν το μεταβολισμό του έκτοπου ενδομητρίου Γονίδια που ρυθμίζουν τη δράση των στεροειδών ορμονών και των υποδοχέων τους Γονίδια που ρυθμίζουν τις αντιδράσεις φλεγμονής Γονίδια που σχετίζονται με την αγγειογένεση Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών είναι πολλές φορές αντικρουόμενα. Αυτό οφείλεται στο μικρό στατιστικά δείγμα που μελετήθηκε καθώς και σε φυλετικές διαφορές ανάμεσα σε πληθυσμούς.

ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΜΟΥ ΟΛΟΚΛΗΡΟΥ ΓΟΝΙΔΙΩΜΑΤΟΣ GWA

Η μελέτη ολόκληρου του γονιδιώματος με τη χρήση ειδικών προγραμμάτων ηλεκτρονικού υπολογιστή επιτρέπει τη ταχύτατη σύγκριση των πολυμορφισμών ακόμα και μεμονομένων βάσεων του γονιδιώματος ανάμεσα σε πάσχοντες και μη πάσχοντες από κάποια νόσο. Η τεχνική αυτή έχει επιτυχώς χρησιμοποιηθεί σε πολυπαραγοντικές νόσους και έχει αποκαλύψει γενετικούς συσχετισμούς με συγκεκριμένα γονίδια. Πλεονεκτήματα της τεχνικής είναι η ταχύτητα ανάλυσης και η αποκάλυψη γονιδίων που εκ πρώτης δεν σχετίζονται με τη πάθηση. Μειονέκτημα είναι, ότι απαιτούνται χιλιάδες ασθενείς σε κάθε μελέτη, για να βγουν αξιόπιστα συμπεράσματα. Το τελευταίο μερικές φορές ξεπερνιέται με συνδυασμό δεδομένων πολλών μελετών. Η Ισλανδική μελέτη της ενδομητρίωσης ξεχωρίζει από τις άλλες. Η εταιρεία deCODE έχει συλλέξει και αναλύσει το γενετικό υλικό του συνολικού πληθυσμού της χώρας, 290,000 Ισλανδών! Επίσης σε ψηφιακή βάση δεδομένων υπάρχει το 85% των ενήλικων Ισλανδών από τότε που το νησί αποικήθηκε για πρώτη φορά τον 9ο μ.Χ αιώνα! Το DNA 750 Ισλανδών, που διαγνώστηκαν λαπαροσκοπικά με ενδομητρίωση από το 1981-1993 στο Εθνικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο συγκρίθηκε με την ομάδα ελέγχου. Μία γυναίκα έχει 5,2 περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσει ενδομητρίωση, αν η αδελφή της πασχει από τη νόσο. Η πιθανότητα ανάμεσα σε πρώτα ξαδέλφια είναι μικρότερη, αλλά σημαντικά υψηλότερη από ότι στο γενικό πληθυσμό. Επίσης οι επιστήμονες διαπίστωσαν, κοιτώντας το σύνολο του πληθυσμού, ότι η ενδομητρίωση κληρονομείται και από τους δύο γονείς.

ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ

Μια πολύ ενδιαφέρουσα ανακάλυψη ανακοινώθηκε το 2012 από το Πανεπιστήμιο του Yale. Μελετήθηκε μία κληρονομούμενη μετάλλαξη του γονιδίου KRAS. Η μετάλλαξη αυτή οδηγεί σε ανώμαλη ανάπτυξη των κυττάρων του ενδομητρίου και στην εξάπλωση τους. Ο επικεφαλής της μελέτης καθηγητής Dr. Hugh S. Taylor ανέφερε ότι η συγκεκριμένη μετάλλαξη βρέθηκε στο 31% των γυναικών με ενδομητρίωση και μόνο στο 5,8% της ομάδας ελέγχου. Πιθανόν τα ευρήματα αυτά να οδηγήσουν σε νέες θεραπείες ή διαγνωστικές εξετάσεις.

ΜΠΟΡΕΙ ΣΗΜΕΡΑ ΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΘΕΙ Η ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ ΜΕ ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ;

Πριν λίγα χρόνια η απάντηση θα ήταν μονολεκτική, ΟΧΙ. Η πιο αξιόπιστη μέθοδος διάγνωσης της ενδομητρίωσης ήταν και είναι η λαπαροσκόπηση. Ομως οι εξαιρετικές πρόοδοι που έχουν συντελεστεί την τελευταία δεκαετία στο πεδίο της γενετικής δίνουν βάσιμες ελπίδες ότι σύντομα θα αποκαλυφθεί η συμβολή της κληρονομικότητας στην εμφάνιση της ενδομητρίωσης. Αυτό με τη σειρά του θα οδηγήσει στην ανάπτυξη καινούργιων, μη επεμβατικών εξετάσεων, για τη διάγνωση της νόσου. Έτσι θα εξαλειφθούν καθυστερήσεις στη διάγνωση, αχρείαστες χειρουργικές επεμβάσεις και θα προταθούν καινούργιες στοχευμένες θεραπείες. Το όφελος των γυναικών από μία τέτοια επιθυμητή εξέλιξη είναι προφανές.

Μπορεί η διατροφή να προκαλέσει Ενδομητρίωση;

Μπορεί η διατροφή να προκαλέσει Ενδομητρίωση;

Άρθρο του Ι.Σούση

Μερικοί υποστηρίζουν ότι «είμαστε ό,τι τρώμε».

Υπάρχουν μερικές τροφές οι οποίες σχετίζονται με μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης της ενδομητρίωσης.

Ερευνητές της Σχολής Δημόσιας Υγείας του Harvard ανακοίνωσαν ότι γυναίκες που πίνουν περισσότερο από δύο φλιτζάνια καφέ την ημέρα έχουν διπλάσιες πιθανότητες να αναπτύξουν ενδομητρίωση. Γιατί η καφεΐνη έχει τέτοια δράση είναι άγνωστο.

Μερικές μελέτες δείχνουν αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης ενδομητρίωσης σε γυναίκες που τρώνε συχνά κόκκινο κρέας και ζαμπόν. Αντίθετα η κατανάλωση φρούτων και λαχανικών δείχνει να προστατεύει από την εμφάνιση ενδομητρίωσης.

Οι Parazzini et al. μελέτησαν τις διατροφικές συνήθειες των Ιταλίδων και βρήκαν ότι όσες έτρωγαν κάθε ημέρα κόκκινο κρέας είχαν διπλάσιες πιθανότητες εμφάνισης ενδομητρίωσης σε σχέση με αυτές που έτρωγαν κόκκινο κρέας τρεις φορές την εβδομάδα. Γυναίκες που έτρωγαν 14 ή περισσότερες μερίδες πράσινων λαχανικών την εβδομάδα είχαν 70% μικρότερη πιθανότητα σε σχέση με αυτές που  έτρωγαν λιγότερες από 6 μερίδες. Γυναίκες που έτρωγαν 14 ή περισσότερα φρούτα την εβδομάδα είχαν 20% μικρότερη πιθανότητα σε σχέση με αυτές που έτρωγαν λιγότερα από 6.

Το οινόπνευμα (αλκοόλ) μπορεί επίσης να αποτελεί έναν παράγοντα που συμβάλλει στην εμφάνιση της ενδομητρίωσης. Γυναίκες οι οποίες καταναλώνουν αλκοόλ έχουν μεγαλύτερη συχνότητα ενδομητρίωσης σε σχέση με αυτές που δεν πίνουν. Ειδικότερα σε γυναίκες με υπογονιμότητα, αυτές που πίνουν αλκοόλ έχουν 50% μεγαλύτερη πιθανότητα ενδομητρίωσης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.

Η επιμόλυνση των τροφίμων με φυτοφάρμακα και παρασιτοκτόνα, όπως τα πολυχλωρικά διφαινύλια, οργανικές χλωρίνες κ.ά., πιθανόν συμβάλλουν στην εμφάνιση της ενδομητρίωσης. Οι ουσίες αυτές κάθονται στους υποδοχείς των γενετικών ορμονών, διαταράσσοντας τον τρόπο δράσης και τη λειτουργία τους. Οι Louis et al. το 2005 έδειξαν ότι οι γυναίκες που είχαν εκτεθεί σε PCB είχαν μεγαλύτερη συχνότητα ενδομητρίωσης.

 

Τα χημικά αυτά επίσης επηρεάζουν την ανοσία του οργανισμού και έτσι επιτρέπουν την εμφύτευση και ανάπτυξη της ενδομητρίωσης. Πράγματι έχει αποδειχθεί ότι οι φυσικές άμυνες του οργανισμού, όπως είναι τα κύτταρα δολοφόνοι, είναι πιο αδύναμα σε γυναίκες με ενδομητρίωση.

 

Αυτές οι περιβαλλοντικές τοξίνες (π.χ. διοξίνες) βιοδιασπώνται με εξαιρετικά αργούς ρυθμούς και μπορεί να παραμείνουν στο σώμα για 15 χρόνια. Συγκεντρώνονται στο ζωικό λίπος και προσλαμβάνονται με την τροφή. Όσο πιο ψηλά στην τροφική αλυσίδα είναι ένα ζώο, τόσο με την πάροδο του χρόνου συγκεντρώνει υψηλές ποσότητες από αυτές τις ουσίες στο λίπος του.

Λιπαρά ψάρια, αγελάδες, χοίροι, κοτόπουλα και άλλα ζώα εμφανίζουν υψηλές συγκεντρώσεις τοξινών στο κρέας, στο λίπος και στο γάλα τους. Τα επίπεδα των ουσιών αυτών στα φρούτα και στα λαχανικά είναι μικρότερες και απομακρύνονται πιο εύκολα.

Τα οργανικά προϊόντα καλλιεργούνται χωρίς τη χρήση παρασιτοκτόνων.

Από τα ανωτέρω διαφαίνεται ότι μια χορτοφαγική δίαιτα παρουσιάζει πλεονεκτήματα για την ελάττωση της πιθανότητας εμφάνισης ενδομητρίωσης.

 

Κανείς ακόμη δεν έχει κάνει μια επιστημονική μελέτη για να εξετάσει την επίδραση μιας χαμηλών λιπαρών χορτοφαγικής δίαιτας στην ενδομητρίωση. Μια τέτοια δίαιτα, αν αποδειχθεί αποτελεσματική, θα είχε δύο πλεονεκτήματα: πρώτον, είναι φθηνή και, δεύτερον, δεν θα επηρέαζε τις προσπάθειες μιας γυναίκας να μείνει έγκυος.

 

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ – ΟΔΗΓΙΑ ESHRE

ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ – ΟΔΗΓΙΑ ESHRE

Αυτή είναι η έκδοση, για τους ασθενείς, της οδηγίας της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής για την αντιμετώπιση των γυναικών με ενδομητρίωση.

 

Τμήμα 1: Ο μηνιαίος κύκλος

Κατά τη διάρκεια των γόνιμων ετών το σώμα της γυναίκας ετοιμάζεται για εγκυμοσύνη κάθε μήνα σε δύο φάσεις. Στην πρώτη φάση τα ωάρια ωριμάζουν και ετοιμάζονται για να γίνει η ωορρηξία. Επίσης, το ενδομήτριο παχαίνει στη μήτρα σε μια αντίδραση των ορμονών (τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη), οι οποίες παράγονται από τα ωοθυλάκια, και σχηματίζει μια στιβάδα όπου το έμβρυο μπορεί να εμφυτευτεί. Η πρώτη φάση τελειώνει με την ωορρηξία από την ωοθήκη.

Εάν το ωάριο γονιμοποιηθεί με ένα σπερματοζωάριο, ένα έμβρυο μπορεί να αναπτυχθεί και μετά την εμφύτευσή του να ξεκινήσει η εγκυμοσύνη. Σε κύκλους όπου δεν υπάρχει εγκυμοσύνη, το στρώμα της μήτρας, το οποίο λέγεται ενδομήτριο, θα αρχίσει να αποσυντίθεται, καταλήγοντας στην περίοδο.

Αυτή η διαδικασία του μηνιαίου κύκλου ρυθμίζεται από ορμόνες, όπως είναι η FSH και η LH, τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη. Όταν μια γυναίκα μείνει έγκυος, οι ορμόνες θα ρυθμιστούν και θα προσαρμοστούν στην εγκυμοσύνη. Κατ’ αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζουν ότι το ενδομήτριο θα παραμείνει στη θέση του, ούτως ώστε το έμβρυο να μπορεί να εμφυτευτεί και να διατραφεί.

Όταν μια γυναίκα φτάσει στην εμμηνόπαυση, τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη δεν παράγονται πλέον, με αποτέλεσμα να υπάρχει αύξηση στα επίπεδα των ορμονών FSH και LH. Η ωορρηξία σταματά και δεν υπάρχει πλέον πάχυνση του ενδομητρίου στη μήτρα, επομένως σταματά και η μηνιαία περίοδος. Αποτέλεσμα αυτών των ορμονικών διαταραχών ή προσαρμογών είναι η εμφάνιση εξάψεων και ξηρότητας στον κόλπο.

 

 Τμήμα 2:  Σχετικά με την ενδομητρίωση

Υπολογίζεται ότι μεταξύ 2%-10% των γυναικών του γενικού πληθυσμού πάσχει από ενδομητρίωση και ότι μέχρι και το 50% των υπογόνιμων γυναικών έχει ενδομητρίωση. Οι γυναίκες με ενδομητρίωση συχνά έχουν σοβαρά συμπτώματα και σημαντικά ελαττωμένη ποιότητα ζωής, μερικές φορές περιορίζονται ακόμη και φυσιολογικές δραστηριότητες, λόγω πόνου και κατάθλιψης ή άγχους.

 

 Τι είναι η ενδομητρίωση;

Ενδομητρίωση ορίζεται η παρουσία ιστού που μοιάζει με το ενδομήτριο εκτός της μήτρας. Η ενδομητρίωση προκαλεί μια χρόνια πλέον φλεγμονή, η οποία καταλήγει σε πόνο και συμφύσεις. Οι συμφύσεις αναπτύσσονται όταν ουλώδης ιστός ενώνει διαφορετικές δομές ή όργανα μαζί, π.χ. το έντερο και τη μήτρα ή το έντερο και τη σάλπιγγα ή τη σάλπιγγα και την ωοθήκη. Η δραστηριότητα και τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης ποικίλλουν κατά τη διάρκεια του κύκλου, λόγω του ότι τα επίπεδα των ορμονών μεταβάλλονται. Κατά συνέπεια τα συμπτώματα μπορεί να είναι χειρότερα σε ορισμένες στιγμές του μηνιαίου κύκλου, όπως ακριβώς πριν ή κατά τη διάρκεια της περιόδου. Ενώ μερικές γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν σημαντικά προβλήματα όπως σοβαρό πόνο στην πύελο, άλλες δεν έχουν καθόλου συμπτώματα ή νομίζουν ότι τα συμπτώματά τους αυτά είναι ο συνήθης πόνος της περιόδου.

image003

Ποια είναι τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης;

Τα κλασικά συμπτώματα της ενδομητρίωσης είναι:

  • Δυσμηνόρροια, δηλαδή πόνος με την περίοδο.
  • Μη κυκλικός πόνος στην πύελο, δηλαδή πόνος όταν μια γυναίκα δεν έχει περίοδο.
  • Δυσπαρεύνια, δηλαδή πόνος με τη σεξουαλική επαφή.
  • Υπογονιμότητα.
  • Κούραση.
  • Κυκλικός πόνος στα έντερα με πρήξιμο, διάρροια ή δυσκοιλιότητα.
  • Κυκλική δυσχεσία, δηλαδή επίπονη ή δύσκολη αφόδευση.
  • Κυκλική δυσουρία, δηλαδή πόνος στην ούρηση.
  • Κυκλική αιματουρία, δηλαδή παρουσία αίματος στα ούρα.
  • Κυκλική αιμορραγία από το έντερο, κυκλικός πόνος στον ώμο.
  • Ένα οποιοδήποτε άλλο σύμπτωμα το οποίο συμβαίνει μηνιαία.

Κυκλικά συμπτώματα είναι τα συμπτώματα τα οποία αναπτύσσονται λίγες ημέρες πριν μια γυναίκα δει την περίοδό της και εξαφανίζονται μερικές ημέρες μετά το τέλος αυτής ή συμπτώματα τα οποία συμβαίνουν μόνο κατά τη διάρκεια της περιόδου. Τα συμπτώματα εμφανίζονται πάλι τον επόμενο μήνα με την περίοδο της γυναίκας. Εάν αντιμετωπίζετε ένα ή περισσότερα από αυτά τα συμπτώματα τα οποία σας προκαλούν σοβαρό πόνο, πρέπει να επισκεφθείτε το γιατρό σας και να συζητήσετε την πιθανότητα ενδομητρίωσης. Ο πόνος θεωρείται σοβαρός όταν δεν μπορείτε να κάνετε τις φυσιολογικές σας καθημερινές δραστηριότητες χωρίς να πάρετε παυσίπονα.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Οι συγγραφείς της οδηγίας συνιστούν ότι οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να σκεφτούν τη διάγνωση της ενδομητρίωσης με την παρουσία γυναικολογικών συμπτωμάτων όπως είναι η δυσμηνόρροια, ο μη κυκλικός πυελικός πόνος, η βαθιά δυσπαρεύνια, η υπογονιμότητα, η κούραση. Επίσης οι συγγραφείς της οδηγίας υποδεικνύουν ότι οι γιατροί θα πρέπει να σκεφτούν τη διάγνωση της ενδομητρίωσης σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας με μη γυναικολογικά κυκλικά συμπτώματα, όπως είναι η δυσχεσία, η δυσουρία, η αιματουρία, η αιμορραγία από το ορθό, ο πόνος στον ώμο.

Μερικά συμπτώματα είναι συχνά σε γυναίκες πάσχουσες από ενδομητρίωση, εντούτοις δεν είναι καθαρό εάν αυτά τα συμπτώματα οφείλονται στην ενδομητρίωση. Μερικά από αυτά μπορεί να υποδεικνύουν κάποια άλλη πάθηση ή να είναι επιπλοκές της θεραπείας. Επίσης, μπορεί να σχετίζονται με την ενδομητρίωση παρόλο που αυτό δεν έχει αποδειχτεί σε κλινικές μελέτες. Κάποια από αυτά τα συμπτώματα είναι η βαριά περίοδος, η μηνορραγία, η ημικρανία, το να βάζει κάποια βάρος, να υπάρχουν μυκητιάσεις του κόλπου, οι αϋπνίες, οι αρρυθμίες της καρδιάς, να υπάρχει χαμηλός πόνος στην πλάτη, πόνος ο οποίος να αντανακλάται, πόνος κατά τη διάρκεια της ωορρηξίας, ακόμη και ναυτία. Εάν κάποια γυναίκα έχει τέτοια συμπτώματα, θα πρέπει επίσης να τα αναφέρει στο γιατρό της.

 

Τι προκαλεί την ενδομητρίωση;

Η αιτία της ενδομητρίωσης δεν είναι γνωστή.  Υπάρχουν πάρα πολλές θεωρίες, αλλά καμία από αυτές δεν καλύπτει όλα ακριβώς τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης, γι’ αυτό και η ενδομητρίωση αποκαλείται και νόσος των θεωριών. Η πιο επικρατούσα θεωρία είναι αυτή η οποία λέγεται ανάστροφη περίοδος. Κατά τη διάρκεια της περιόδου κομμάτια του ενδομητρίου κυλούν μέσα από τη σάλπιγγα προς την κοιλιακή κοιλότητα και κολλάνε σε διάφορα σημεία της κοιλιάς και εκεί αναπτύσσονται σε ενδομητριωσικές εστίες. Τα οιστρογόνα παίζουν πάρα πολύ σημαντικό ρόλο σε αυτή τη διαδικασία. Επομένως οι περισσότερες από τις θεραπείες που χρησιμοποιούνται στην ενδομητρίωση προσπαθούν να ελαττώσουν τα επίπεδα των οιστρογόνων στο σώμα της γυναίκας, ούτως ώστε να ελαφρύνουν τα συμπτώματά της.  Επίσης, έχει προταθεί ότι η ενδομητρίωση είναι μια γενετική πάθηση, επειδή μερικές οικογένειες εμφανίζουν περισσότερες ασθενείς με ενδομητρίωση σε σύγκριση με άλλες οικογένειες.  Άλλες θεωρίες αφορούν την ανοσολογική απάντηση η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη φλεγμονή.

 

Ενδομητρίωση, αδενομύωση, ινομυώματα και πολύποδες

Η αδενομύωση, τα ινομυώματα της μήτρας και οι πολύποδες έχουν συμπτώματα τα οποία είναι παρόμοια με αυτά της ενδομητρίωσης. Τα συμπτώματα αυτά είναι, π.χ., δυσμηνόρροια, πόνος με την επαφή, πόνος στη λεκάνη, πόνος κατά τη διάρκεια της αφόδευσης. Ενώ χαρακτηριστικό της ενδομητρίωσης είναι η παρουσία ενδομητρίου εκτός της μήτρας, στην αδενομύωση το ενδομήτριο έχει διεισδύσει μέσα στο μυ της μήτρας (στα τοιχώματα της μήτρας). Τα ινομυώματα είναι ανώμαλες καλοήθεις, μη καρκινικές αναπτύξεις του μυός μέσα στο τοίχωμα της μήτρας. Οι πολύποδες της μήτρας είναι ανώμαλοι καλοήθεις όγκοι οι οποίοι προσκολλώνται στο τοίχωμα της μήτρας με ένα πολύ μικρό μίσχο από την πλευρά του ενδομητρίου.

image005

Ταξινόμηση της ενδομητρίωσης

Ένα σύστημα ταξινόμησης και σταδιοποίησης έχει αναπτυχθεί από την αμερικανική εταιρεία αναπαραγωγικής ιατρικής για τη σταδιοποίηση της ενδομητρίωσης και των συμφύσεων που προέρχονται από αυτήν. Το σύστημα σταδιοποίησης συχνά χρησιμοποιείται από τους γυναικολόγους για να καταγράψουν την ενδομητρίωση και τις συμφύσεις τις οποίες βλέπουν κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης. Ενώ ένα υψηλότερο στάδιο γενικά θεωρείται ότι δείχνει και πιο σοβαρή πάθηση, το σύστημα σταδιοποίησης δεν μπορεί να προβλέψει τη σοβαρότητα του πόνου, ούτε τη σοβαρότητα και την πολυπλοκότητα της επέμβασης. Αρχικά το σύστημα σταδιοποίησης αναπτύχθηκε για να προβλέψει την επίδραση που θα έχει η ενδομητρίωση στη γονιμότητα και γι’ αυτό το λόγο εστιάζεται κυρίως στην πάθηση των ωοθηκών, των σαλπίγγων και στις συμφύσεις. Επομένως, ασθενείς που έχουν ακριβώς το ίδιο στάδιο της νόσου μπορεί να έχουν τελείως διαφορετική παρουσίαση και τύπους ενδομητρίωσης. Επιπλέον, μερικές μορφές σοβαρής πάθησης δεν περιλαμβάνονται, π.χ. διεισδυτική πάθηση του εντέρου, της κύστης, της ουροδόχου και του διαφράγματος. Τα τέσσερα στάδια της σταδιοποίησης ASRM της ενδομητρίωσης είναι τα εξής:

 

Στάδια 1 & 2 (ελάχιστη με ελαφρά ενδομητρίωση).  Υπάρχουν μόνο επιφανειακές ενδομητριωσικές εστίες στο περιτόναιο. Πιθανόν να υπάρχουν μικρές βαθιές εστίες. Δεν υπάρχει ενδομητρίωμα και υπάρχουν πολύ λεπτές συμφύσεις, εάν υπάρχουν.

 

Στάδια 3 & 4 (μέτρια με σοβαρή πάθηση).  Υπάρχουν επιφανειακές εστίες ενδομητρίωσης στο περιτόναιο καθώς επίσης και βαθιά διεισδυτική ενδομητρίωση με μέτριες και εκτεταμένες συμφύσεις ανάμεσα στη μήτρα και στο έντερο ή ακόμη και κύστεις ενδομητρίωσης της ωοθήκης, οι οποίες λέγονται ενδομητριώματα και έχουν μέτριες ή εκτεταμένες συμφύσεις ανάμεσα στις ωοθήκες και στις σάλπιγγες.

image007

Ως ασθενείς, το στάδιο της νόσου δεν υποδεικνύει τη σπουδαιότητα των συμπτωμάτων σας, ούτε επίσης κατά αναγκαίο τρόπο ποια είναι και η καλύτερη θεραπεία για να αντιμετωπίσουμε αυτά τα συμπτώματα. Οι υπότυποι της νόσου την οποία έχετε μπορεί να είναι πληροφορικοί, όσον αφορά την κατάλληλη θεραπεία. Εκτός από το ανωτέρω σύστημα ταξινόμησης, τρεις διαφορετικοί υπότυποι ενδομητρίωσης μπορούν να διακριθούν ανάλογα με το πού εμφανίζονται:

Πρώτον, είναι η επιφανειακή περιτοναϊκή ενδομητρίωση.

Δεύτερον, είναι οι κύστεις της ενδομητρίωσης, οι οποίες εμφανίζονται στις ωοθήκες και λέγονται ενδομητριώματα ή σοκολατοειδείς κύστεις.

Τρίτον, είναι η εν τω βάθει ενδομητρίωση, η οποία επίσης αναφέρεται ως βαθιά διηθητική ενδομητρίωση.

Αυτοί οι τρεις διαφορετικοί τύποι της νόσου μπορεί να συμβαίνουν ταυτόχρονα και στην ίδια ασθενή, δηλαδή μια ασθενής μπορεί να έχει περισσότερους από έναν τύπο της νόσου στη λεκάνη της.

 

Επιφανειακή περιτοναϊκή ενδομητρίωση.

Αυτός είναι ο πιο συνήθης τύπος ενδομητρίωσης. Οι εστίες αφορούν το περιτόναιο, το οποίο είναι μια πάρα πολύ λεπτή μεμβράνη, η οποία φοδράρει τις εσωτερικές επιφάνειες της λεκάνης και της κοιλιακής κοιλότητας. Οι εστίες αυτές είναι επίπεδες και ρηχές και δεν διηθούν τους ιστούς που βρίσκονται κάτω από το περιτόναιο.

 

Ενδομητριώματα της ωοθήκης ή σοκολατοειδείς κύστεις ή κύστεις ενδομητριωσικές της ωοθήκης.

Λιγότερο συχνά, γυναίκες με ενδομητρίωση μπορεί να εμφανίσουν ενδομητριώματα στις ωοθήκες τους. Το ενδομητρίωμα είναι μια κύστη της οποίας το τοίχωμα περιέχει περιοχές με ενδομητρίωση. Η κύστη γεμίζει με παλαιό αίμα και εξαιτίας του χρώματος του αίματος πολλές φορές οι κύστεις αναφέρονται και ως σοκολατοειδείς κύστεις. Οι περισσότερες γυναίκες με ενδομητριώματα έχουν επίσης επιφανειακή ή ακόμη και εν τω βάθει ενδομητρίωση σε διάφορα σημεία της πυέλου.

 

Η εν τω βάθει ενδομητρίωση.

Ο πιο σπάνιος τύπος ενδομητρίωσης είναι η εν τω βάθει ενδομητρίωση.  Μια ενδομητριωσική εστία θεωρείται ότι είναι διηθητική, εάν έχει διηθήσει τουλάχιστον 5 mm κάτω από την επιφάνεια του περιτοναίου. Επειδή το περιτόναιο είναι πάρα πολύ λεπτό, οι εν τω βάθει εστίες επηρεάζουν ιστούς οι οποίοι βρίσκονται κάτω από το περιτόναιο, το λεγόμενο οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

Σε αυτό εδώ το άρθρο θα χρησιμοποιήσουμε ως σύστημα ταξινόμησης της ενδομητρίωσης το American Fertility Society και το American Society of Reproductive Medicine, το AFS/ASRM σύστημα ταξινόμησης.

 

Υπάρχει τρόπος να ελαττώσει κάποιος την πιθανότητα να πάσχει από ενδομητρίωση; 

Πολλές φορές οι γιατροί δέχονται ερωτήσεις από τους συγγενείς των γυναικών με ενδομητρίωση στο πώς μπορούν να αποφύγουν τη νόσο. Μελέτες οι οποίες αφορούσαν τη χρήση των αντισυλληπτικών χαπιών ή της τακτικής εξάσκησης για την αποφυγή της ενδομητρίωσης δεν έδειξαν κάποια καθαρή επίδραση όσον αφορά την αποφυγή της ενδομητρίωσης και έχουν πολλούς περιορισμούς.  Επομένως θεωρείται αμφίβολο ότι, εάν κάποια παίρνει το αντισυλληπτικό χάπι ή ασκείται συχνά, αυτό θα την προστατεύσει από την ενδομητρίωση.  Άλλες παρεμβάσεις δεν έχουν μελετηθεί. Επομένως μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν κάποιοι γνωστοί τρόποι που να ελαττώνουν την πιθανότητα κάποιος να αποφύγει την πιθανότητα να νοσήσει από ενδομητρίωση.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Η χρησιμότητα των αντισυλληπτικών χαπιών για την αποφυγή της ενδομητρίωσης δεν είναι βέβαιη.  Η χρησιμότητα της τακτικής άσκησης για την αποφυγή της ενδομητρίωσης δεν είναι επιβεβαιωμένη.

 

 Τμήμα 3:  Ενδομητρίωση στις έφηβες

Η ενδομητρίωση είναι μια πάθηση των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας, η οποία ξεκινά με την πρώτη και τελειώνει με την τελευταία περίοδο της γυναίκας, δηλαδή την εμμηναρχή και την εμμηνόπαυση. Μόλις το 1980, με την εισαγωγή της λαπαροσκόπησης στην κλινική πράξη, η ενδομητρίωση αναγνωρίστηκε ως μια πάθηση που επίσης μπορεί να επηρεάσει έφηβες και νεαρές γυναίκες, αφού μέχρι τότε πιστευόταν ότι η ασθένεια ήταν σπάνια στις έφηβες. Προσφάτως η ενδομητρίωση στις έφηβες και νεαρές γυναίκες αποδείχθηκε ότι αποτελεί ένα σημαντικό πρόβλημα της γυναικολογίας.

 

Μια πρόσφατη ανασκόπηση της ενδομητρίωσης στις έφηβες έδειξε τα εξής:

  1. Το σημαντικότερο και επικρατέστερο σύμπτωμα της ενδομητρίωσης σε έφηβες είναι ο χρόνιος πυελικός πόνος παρά τη χρήση φαρμακευτικών θεραπειών, όπως είναι η ορμονική αντισύλληψη και τα παυσίπονα.
  2. Έφηβα κορίτσια με εν τω βάθει ενδομητρίωση είχαν παραπάνω απουσίες από το σχολείο κατά τη διάρκεια της περιόδου, πιο συχνά και για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα χρησιμοποιούσαν ορμονική αντισύλληψη για να θεραπεύσουν σοβαρή δυσμηνόρροια. Επίσης σοβαρά γαστρεντερικά συμπτώματα, όπως ήταν η δυσκολιότητα, η διάρροια, η ναυτία και οι έμετοι, ήταν πολύ πιο συχνά σε κορίτσια με ενδομητρίωση.
  3. Σε ποσοστό περίπου 60% των ενήλικων ασθενών με ενδομητρίωση τα συμπτώματα είχαν ξεκινήσει πριν αυτές φτάσουν στην ηλικία των 20 ετών.
  4. Η ενδομητρίωση στις έφηβες μπορεί να είναι διαφορετική στην εμφάνιση απ’ ό,τι στις ενήλικες γυναίκες και οι εν τω βάθει εστίες φαίνεται ότι είναι σπάνιες.
  5. Δεν υπάρχει καμία απόδειξη ότι, αν ξεκινήσουμε τη θεραπεία της ενδομητρίωσης σε ανήλικα κορίτσια, αυτό σταματά την εξέλιξη της νόσου, ούτως ώστε να μη γίνει πιο σοβαρή αργότερα στη ζωή τους.

 

Παρά τη δυσκολία να εξαγάγουμε ασφαλή συμπεράσματα από ατελείς ενδείξεις και αποδείξεις, μερικές φορές ακόμη και από αντικρουόμενα αποτελέσματα, οι πιο πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η έναρξη πρώιμου χρόνιου πυελικού πόνου κατά τη διάρκεια της εμμηναρχής αποτελεί έναν παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ενδομητρίωσης κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Επιπλέον, όταν η ενδομητρίωση εμφανίζεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εφηβείας, υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα ότι η νόσος θα εξελιχθεί και εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες παρενέργειες πέραν του πυελικού πόνου όπως υπογονιμότητα. Τελικά η πλειονότητα των έφηβων κοριτσιών με χρόνιο πυελικό πόνο που δεν απαντούν στη συνήθη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να πάσχει από ενδομητρίωση. Για όλους τους ανωτέρω λόγους η πρώιμη διάγνωση της νόσου μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στο να επιβραδύνουμε ή ακόμη και να αποτρέψουμε την εξέλιξή της.

Σήμερα υπάρχει ένας αριθμός από φαρμακευτικές και χειρουργικές επιλογές για τη θεραπεία της ενδομητρίωσης. Μια πρώιμη λαπαροσκοπική επέμβαση στις έφηβες με σοβαρό, μη θεραπεύσιμο χρόνιο πυελικό πόνο μπορεί να οδηγήσει το γυναικολόγο στο να διαγνώσει έγκαιρα την πάθηση και στη συνέχεια να προσαρμόσει τη θεραπεία στις ανάγκες της ασθενούς.

Με βάση τα όσα γνωρίζουμε σήμερα φαίνεται ότι αυτός είναι ο καλύτερος τρόπος για να προστατεύσουμε και να καθοδηγήσουμε τις έφηβες με αυτά τα συμπτώματα.

 

 Τμήμα 4: Η ενδομητρίωση εκτός της πυέλου

Εμφανίζεται η ενδομητρίωση εκτός της πυελικής κοιλότητας;

Παρότι η ενδομητρίωση είναι γυναικολογική πάθηση η οποία έχει σχέση με τον καταμήνιο κύκλο, έχει βρεθεί σχεδόν σε όλους τους ιστούς του σώματος.

Η ενδομητρίωση μπορεί να επηρεάσει το έντερο, την ουροδόχο κύστη, τα νεφρά ή το Δουγλάσειο χώρο, ειδικά στις περιπτώσεις της εν τω βάθει ενδομητρίωσης.

Σε σπάνιες περιπτώσεις η ενδομητρίωση μπορεί επίσης να βρεθεί στους πνεύμονες, στο θώρακα, στο διάφραγμα ή στην τομή μιας λαπαροτομίας, στον αφαλό ή στη βουβωνική περιοχή.

Η ενδομητρίωση επίσης μπορεί να προκαλεί συμπτώματα σε γυναίκες ακόμη και μετά την αφαίρεση της μήτρας τους. Τα συμπτώματα τα οποία αντιλαμβάνονται οι γυναίκες εξαρτώνται από τη θέση των ενδομητριωσικών εστιών, αλλά είναι κλασικά κυκλικά.

Κυκλικός πόνος στον ώμο μπορεί να σημαίνει ενδομητρίωση του διαφράγματος. Κυκλική διόγκωση και μερικές φορές αιμορραγία από τον αφαλό μπορεί να οφείλεται στην παρουσία ενδομητρίωσης στον αφαλό, μερικές φορές μάλιστα μπορεί να διαγνωστεί λάθος ως ομφαλοκήλη. Το ίδιο συμβαίνει όταν υπάρχει κυκλικό πρήξιμο του βουβώνος, οπότε μπορεί να διαγνωστεί βουβωνοκήλη αντί της ενδομητρίωσης στην περιοχή εκείνη.

Κυκλικά συμπτώματα της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης δεν πρέπει αυτόματα να οδηγούν στη χορήγηση αντιβιοτικών, αλλά να μας υποψιάζουν για ενδομητρίωση.

Γενικά, όλα τα συμπτώματα τα οποία σχετίζονται με τον καταμήνιο κύκλο της γυναίκας πρέπει να οδηγούν τη σκέψη μας στην πιθανή διάγνωση της ενδομητρίωσης.

  

Θεραπεία της ενδομητρίωσης εκτός της πυέλου

Η θεραπεία επιλογής για τον πόνο που σχετίζεται με ενδομητρίωση εκτός της πυέλου, δηλαδή εξωγενετική ενδομητρίωση, εξαρτάται κατά βάση από την τοποθεσία της ενδομητρίωσης. Όταν είναι δυνατόν, ο γιατρός σας μπορεί να προτείνει χειρουργική θεραπεία. Όταν η χειρουργική θεραπεία είναι δύσκολη, τότε μπορεί να προτείνει φαρμακευτική θεραπεία.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Πρώτον, ο γιατρός μπορεί να προτείνει την αφαίρεση συμπτωματικής εξτραγενετικής ενδομητρίωσης, όταν είναι χειρουργικά δυνατόν, για να απαλύνει τα συμπτώματα.

Δεύτερον, όταν η χειρουργική θεραπεία είναι δύσκολη ή αδύνατη, οι γιατροί μπορεί να προτείνουν φαρμακευτική θεραπεία για να απαλύνουν τα συμπτώματα της εξτραγενετικής ενδομητρίωσης.

 

 Τμήμα 5: Η διάγνωση της ενδομητρίωσης

Επειδή τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης μπορεί να μην είναι πολύ ειδικά, η διάγνωση της ενδομητρίωσης δεν μπορεί να γίνει μόνο βασισμένη σε αυτά. Παρ’ όλα ταύτα, τα συμπτώματα μπορούν να δώσουν μια υποψία στο γιατρό και να τον καθοδηγήσουν προς τη διάγνωση της ενδομητρίωσης.

 

Πρέπει ο γιατρός μου να με εξετάσει κλινικά;

Εκτός από τα συμπτώματά σας, η κλινική εξέταση μπορεί να προσφέρει επιπλέον πληροφορίες στο γιατρό. Παρ’ όλα ταύτα, υπάρχει πολύ λίγη επιστημονική απόδειξη για την αξία των κλινικών ευρημάτων ώστε να καθοδηγήσουν το γιατρό στη διάγνωση της ενδομητρίωσης. Κατά τη διάρκεια της κλινικής κολπικής εξέτασης ο γιατρός κοιτάει για περιοχές ευαισθησίας ή ογκίδια ή διόγκωση του κολπικού τοιχώματος, ειδικά στο βάθος του κόλπου ανάμεσα στο πίσω μέρος της μήτρας και στο έντερο. Αυτό μπορεί να γίνει με δύο τρόπους, είτε χρησιμοποιώντας τον κολποδιαστολέα και βλέποντας την περιοχή, είτε με την ψηλάφηση χρησιμοποιώντας τα δάχτυλά του. Στις γυναίκες με εν τω βάθει ενδομητρίωση ή ενδομητρίωση των ωοθηκών, η κλινική εξέταση μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες οι οποίες οδηγούν στη σωστή διάγνωση. Όσον αφορά την περιτοναϊκή ενδομητρίωση, η κλινική εξέταση στις περισσότερες περιπτώσεις είναι απολύτως φυσιολογική.

 

Τι είναι η λαπαροσκόπηση;

Η λαπαροσκόπηση είναι μια χειρουργική τεχνική.  Ο χειρουργός κάνει δύο μικρές τομούλες στην κοιλιά, μία στον αφαλό και μία στα πλάγια της κοιλιάς. Από την τομή του αφαλού εισάγεται ένα λαπαροσκόπιο με κάμερα στην κοιλιά.

Μέσω της κάμερας ο χειρουργός μπορεί να δει όλα τα όργανα στην κοιλιακή κοιλότητα και να διαγνώσει αν υπάρχει ή όχι ενδομητρίωση. Εάν υπάρχουν εστίες ενδομητρίωσης, τότε ο χειρουργός μπορεί από τη δεύτερη τομή να εισαγάγει στην κοιλιά το κατάλληλο εργαλείο προκειμένου να πάρει βιοψίες για να εξεταστούν ιστολογικά ή ακόμη και να τις κάψει.

Ιστορικά, η λαπαροσκόπηση με ιστολογική επιβεβαίωση είναι το gold standard για τη διάγνωση της ενδομητρίωσης. Δεν υπάρχουν όμως μελέτες οι οποίες να δείχνουν ότι μια θετική λαπαροσκόπηση (όπου ο γιατρός βλέπει εστίες της ενδομητρίωσης) πραγματικά αποδεικνύει την ύπαρξη της ενδομητρίωσης.

Επομένως, οι οδηγίες προς τους γιατρούς είναι να λαμβάνουν βιοψίες ιστών για ιστολογική εξέταση κατά τη λαπαροσκόπηση. Εάν ένας έμπειρος χειρουργός κάνει μια λαπαροσκόπηση και δεν δει εστίες ενδομητρίωσης, τότε είναι πολύ πιθανόν ότι η γυναίκα δεν έχει ενδομητρίωση.

image008

Πρέπει να υποβληθώ σε λαπαροσκόπηση για την οριστική διάγνωση;

Η οριστική διάγνωση της ενδομητρίωσης γίνεται όταν ο γιατρός βλέπει ενδομητριωσικές εστίες κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης και στη συνέχεια αυτό επιβεβαιώνεται με ιστολογική εξέταση των βιοψιών.

Για μια απόλυτη διάγνωση απαιτείται η λαπαροσκόπηση. Παρ’ όλα ταύτα, εάν ο γιατρός σας υποψιάζεται την ενδομητρίωση επί τη βάσει των συμπτωμάτων σας, της κλινικής εξέτασης και του κολπικού υπερηχογραφήματος, μπορεί να προτείνει φαρμακευτική αγωγή εμπειρικά, για να ελαττώσει τα συμπτώματά σας. Επιλογές για φαρμακευτική αγωγή είναι τα παυσίπονα, η ορμονική αντισύλληψη και τα προγεσταγόνα. Εάν αυτές οι θεραπείες βοηθήσουν στο να απαλλαγείτε από τα συμπτώματά σας, μπορεί να επιλέξετε να αποφύγετε τη λαπαροσκόπηση. Ωστόσο, εάν οι θεραπείες δεν σας βοηθήσουν, τότε έχετε και πάλι τη δυνατότητα να υποβληθείτε σε λαπαροσκόπηση. Στην περίπτωση που ο γιατρός υποψιάζεται εν τω βάθει ενδομητρίωση, τότε μπορεί να προτείνει θεραπευτική αγωγή, αρχικά φαρμακευτική και στη συνέχεια να σας παραπέμψει σε ένα ειδικό κέντρο για περαιτέρω διάγνωση και θεραπεία.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Η οδηγία συνιστά ότι οι γιατροί πρέπει να κάνουν λαπαροσκόπηση για να διαγνώσουν την ενδομητρίωση. Παρότι δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι μια θετική λαπαροσκόπηση χωρίς ιστολογική επιβεβαίωση αποδεικνύει την ύπαρξη της νόσου.

Η οδηγία συνιστά ότι οι γιατροί πρέπει να επιβεβαιώσουν μια θετική λαπαροσκόπηση ιστολογικά, επειδή η θετική ιστολογική απόδειξη επιβεβαιώνει την ύπαρξη της ενδομητρίωσης, παρά το γεγονός ότι η αρνητική ιστολογική δεν την αποκλείει.

Η οδηγία συνιστά ότι οι χειρουργοί πρέπει να παίρνουν ιστό για ιστολογική εξέταση σε γυναίκες οι οποίες χειρουργούνται για ωοθηκικά ενδομητριώματα, σοκολατοειδείς κύστεις και εν τω βάθει νόσο, προκειμένου να αποκλείσουν τις σπάνιες πιθανότητες ενός καρκινώματος.

 

 Μπορεί ο υπέρηχος, το MRI, το CT-scan ή το CA-125 να χρησιμοποιηθούν στη διάγνωση της ενδομητρίωσης;

Οι γιατροί και οι ερευνητές ερευνούν μη επεμβατικούς τρόπους για τη διάγνωση της ενδομητρίωσης με ελάχιστη ενόχληση ή πόνο προς την ασθενή.

Επιλογές οι οποίες ερευνήθηκαν είναι ο υπέρηχος, η μαγνητική τομογραφία, η αξονική τομογραφία, ο τρισδιάστατος υπέρηχος και χημικές ουσίες όπως είναι το CA-125. Μερικές από αυτές τις μεθόδους ήδη χρησιμοποιούνται και βοηθούν το γιατρό να βγάλει τη διάγνωση ή να εκτιμήσει την έκταση της νόσου.

Το διακολπικό υπερηχογράφημα μπορεί να γίνει για να διαγνώσει την ύπαρξη ωοθηκικής ή εν τω βάθει ενδομητρίωσης. Στην περίπτωση της εν τω βάθει ενδομητρίωσης, η υπερηχογραφική διάγνωση δεν είναι εύκολη και πρέπει ο γιατρός να είναι εξαιρετικά έμπειρος.

Οι τρισδιάστατοι υπέρηχοι και οι μαγνητικές τομογραφίες δεν βοηθούν σημαντικά στη διάγνωση της ενδομητρίωσης. Στην εν τω βάθει ενδομητρίωση εντούτοις η μαγνητική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμήσουμε την έκταση της βλάβης της νόσου.

Μερικές νόσοι μπορούν να διαγνωστούν από μια απλή εξέταση αίματος, με την ανίχνευση διάφορων χημικών ουσιών. Οι ουσίες αυτές (biomarkers) είναι μόρια στο αίμα ή στα ούρα ενός ασθενούς, τα οποία μπορούν να αναλυθούν στο εργαστήριο. Οι ερευνητές ψάχνουν biomarkers, π.χ. το CA-125 για την ενδομητρίωση, σε ενδομητρικό ιστό, στα υγρά της περιόδου, στα υγρά της μήτρας, στο πλάσμα, στα ούρα ή στον ορό. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν biomarkers οι οποίοι αποδεδειγμένα μπορούν να δείξουν την ύπαρξη της ενδομητρίωσης.

Επομένως, η οδηγία συνιστά να μη χρησιμοποιούνται biomarkers για να προσπαθήσουμε να βγάλουμε τη διάγνωση της ενδομητρίωσης.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Σε γυναίκες με συμπτώματα και σημεία ενδομητρίωσης στο ορθό, η διακολπική υπερηχογραφία είναι βοηθητική για τη διάγνωση ή τον αποκλεισμό της ενδομητρίωσης στο ορθό.

Συνιστάται στους γυναικολόγους να κάνουν ένα διακολπικό υπερηχογράφημα για να διαγνώσουν ή να αποκλείσουν την ύπαρξη ενδομητρίωσης στις ωοθήκες.

Οι γιατροί πρέπει να γνωρίζουν ότι η χρησιμότητα της τρισδιάστατης υπερηχογραφίας στη διάγνωση κολποορθικής ενδομητρίωσης δεν είναι αποδεδειγμένη.

Οι γιατροί πρέπει να ξέρουν ότι η χρησιμότητα της μαγνητικής τομογραφίας MRI για να διαγνώσουν περιτοναϊκή ενδομητρίωση δεν είναι αποδεδειγμένη.

Συνιστάται στους γιατρούς να μη χρησιμοποιούν biomarkers στον ενδομητρικό ιστό, στα μητρικά υγρά και στα υγρά της περιόδου, όπως είναι το CA-125, στο πλάσμα, στα ούρα ή στον ορό για να διαγνώσουν ενδομητρίωση.

Σε γυναίκες με εν τω βάθει ενδομητρίωση μπορεί να υπάρχουν εστίες και σε άλλα όργανα ή και σημαντικές συμφύσεις. Στην περίπτωση υποψίας εν τω βάθει ενδομητρίωσης, ο βαριούχος υποκλυσμός, ο υπέρηχος και η μαγνητική τομογραφία παρέχουν πληροφορίες σχετικά με τη σοβαρότητα της νόσου πριν από τη λαπαροσκόπηση για μια σίγουρη διάγνωση ή την έναρξη μιας φαρμακευτικής αγωγής.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Η οδηγία συνιστά ότι στην εν τω βάθει ενδομητρίωση οι χειρουργοί πρέπει να χρησιμοποιήσουν επιπλέον τρόπους απεικονιστικούς για να εκτιμήσουν τυχόν βλάβη στον ουρητήρα, στην ουροδόχο κύστη και στο έντερο. Έτσι θα προετοιμάσουν κατάλληλα την ασθενή για οποιαδήποτε περαιτέρω χειρουργική θεραπεία.

 

 Τμήμα 6: Θεραπεία του πόνου της ενδομητρίωσης

Η ενδομητρίωση είναι μια χρόνια πάθηση. Υπό αυτή την έννοια δεν υπάρχει θεραπεία για την ενδομητρίωση, αλλά τα συμπτώματά της μπορούν να ελαττωθούν με την κατάλληλη θεραπεία. Η επικοινωνία με το γιατρό σας αποτελεί το κλειδί στο να βρεθεί η κατάλληλη θεραπεία για εσάς.  Συζητήστε τις επιλογές σας και ρωτήστε ό,τι ερωτήσεις πιθανόν έχετε. Ο γιατρός σας θα είναι πολύ πρόθυμος να σας εξηγήσει τις διάφορες επιλογές και να απαντήσει στις ερωτήσεις σας.

Οι γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν είτε πόνο, είτε προβλήματα γονιμότητας ή και τα δύο. Η θεραπεία της ενδομητρίωσης εστιάζεται στο να απαλλάξει ή να ελαττώσει τον πόνο εξαιτίας της ενδομητρίωσης ή στο να καλυτερεύσει τη γονιμότητα ούτως ώστε μια ασθενής να μπορεί να μείνει έγκυος από μόνη της ή με θεραπεία γονιμότητας. Για τη θεραπεία της ενδομητρίωσης ο γιατρός μπορεί να προτείνει φαρμακευτική αγωγή ή χειρουργική θεραπεία. Και οι δύο μορφές θεραπείας θα εξηγηθούν λεπτομερώς. Η θεραπεία μπορεί να είναι διαφορετική, ανάλογα με το πρόβλημα της ασθενούς. Ο γιατρός θα λάβει υπόψη του πάρα πολλούς παράγοντες, όταν προτείνει φαρμακευτική αγωγή ή χειρουργική θεραπεία. Μερικοί από αυτούς τους παράγοντες είναι οι εξής:

  • Οι επιθυμίες της γυναίκας.
  • Ο τύπος της πάθησης (είναι η πάθηση περιτοναϊκή, υπάρχει σοκολατοειδής κύστη ή εν τω βάθει ενδομητρίωση;).
  • Η σοβαρότητα και ο τύπος του πόνου.
  • Η επιθυμία της γυναίκας να μείνει έγκυος άμεσα ή αργότερα.
  • Το κόστος και οι παρενέργειες μερικών θεραπειών.
  • Η ηλικία της γυναίκας.
  • Θεραπείες στις οποίες μπορεί να έχει ήδη υποβληθεί.
  • Ο γιατρός (π.χ. εάν είναι οικογενειακός γιατρός ή εξειδικευμένος γυναικολόγος), η χώρα και το νοσοκομείο (εξειδικευμένο στην ενδομητρίωση ή όχι).

Αυτό σημαίνει ότι δύο γυναίκες με ενδομητρίωση μπορούν να υποβληθούν σε τελείως διαφορετικές θεραπείες, αλλά ακόμα και η ίδια γυναίκα σε διαφορετικές φάσεις της ζωής της να υποβληθεί σε διαφορετικές θεραπείες, εξαρτώμενες από τις προτιμήσεις της, την ηλικία της και την επιθυμία της να μείνει έγκυος. Επίσης, είναι πολύ σημαντικό να θυμόμαστε ότι οι ιατρικές θεραπείες λειτουργούν όταν ακολουθούμε τις οδηγίες πιστά.  Σταματώντας τη θεραπεία τα συμπτώματα μπορεί να επανεμφανιστούν. Στις επόμενες σελίδες θα εξεταστούν και θα εξηγηθούν οι επιλογές της φαρμακευτικής και της χειρουγικής θεραπείας.

 

 Ποιες θεραπείες μπορούν να χρησιμοποιηθούν πριν την οριστική διάγνωση της ενδομητρίωσης;

Όταν ο γιατρός υποψιάζεται ότι μια γυναίκα έχει πόνο που οφείλεται στην ενδομητρίωση, η ασθενής και ο γιατρός από κοινού μπορούν να αποφασίσουν ότι ακόμη και χωρίς την οριστική διάγνωση της ενδομητρίωσης, η οποία γίνεται μετά από λαπαροσκόπηση και βιοψία, ο πόνος μπορεί να αντιμετωπιστεί σαν να είμαστε σίγουροι ότι η γυναίκα έχει ενδομητρίωση. Αυτή η θεραπεία καλείται εμπειρική ή θεραπεία χωρίς οριστική διάγνωση.

Εμπειρικά ο πόνος που σχετίζεται με την ενδομητρίωση μπορεί να θεραπευτεί με φαρμακευτική αγωγή η οποία περιλαμβάνει τα παυσίπονα, τα ορμονικά αντισυλληπτικά και τα προγεσταγόνα. Επειδή τα GnRH ανάλογα έχουν σημαντικές παρενέργειες και είναι πολύ ακριβά, οι γιατροί και οι ασθενείς πρέπει να μη χρησιμοποιούν αυτόν τον τύπο φαρμάκων απλώς για εμπειρική θεραπεία.

 

Σύσταση της επιτροπής:

Η επιτροπή συνιστά στους γιατρούς να συζητήσουν εκτενώς με γυναίκες που πάσχουν από συμπτώματα τα οποία υποτίθεται ότι οφείλονται στην ενδομητρίωση και να τα αντιμετωπίσουν εμπειρικά με την κατάλληλη αναλγησία, με συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά ή με προγεσταγόνα.

 

Μπορώ να πάρω αναλγητικά παυσίπονα για πόνο που οφείλεται στην ενδομητρίωση;

Τα παυσίπονα, όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs), είναι ιατρικές θεραπείες που επηρεάζουν τον τρόπο με τον οποίο το σώμα μας αντιλαμβάνεται τον πόνο.  Αυτές οι θεραπείες δεν είναι ειδικές για τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση και δεν αλλάζουν το μηχανισμό της νόσου στο σώμα, όπως κάνουν οι ορμονικές θεραπείες. Τα παυσίπονα έχουν λίγες παρενέργειες, είναι φθηνά, τα βρίσκει εύκολα κανείς και χρησιμοποιούνται ευρέως. Παρ’ όλα ταύτα, πολύ λίγες μελέτες έχουν ερευνήσει αν στην ουσία και στην πραγματικότητα βοηθούν στο να ελαττώσουν τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση. Επίσης, η μακροχρόνια χρήση των NSAIDs μπορεί να σχετίζεται με παρενέργειες οι οποίες επηρεάζουν το στομάχι. Επομένως, η προστασία του στομάχου είναι απαραίτητη. Από την κλινική εμπειρία οι συγγραφείς της οδηγίας συνιστούν στους γιατρούς να μπορούν να συστήσουν NSAIDs ή άλλα αναλγητικά για να ελαττώσουν τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Οι συγγραφείς της οδηγίας συνιστούν ότι οι γιατροί πρέπει να προτείνουν NSAIDs ή άλλα αναλγητικά για να ελαττώσουν τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση.

 

Τι επιλογές ορμονικής θεραπείας υπάρχουν για την αντιμετώπιση του πόνου;

Η φαρμακευτική αγωγή για τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση είναι αναλγητικά ή ορμονική θεραπεία.

Ορμονικές θεραπείες σε κλινική χρήση είναι:

– τα αντισυλληπτικά χάπια (κυκλικά ή συνεχώς)

– τα προγεσταγόνα, από το στόμα ή με τη μορφή ενός ενδομήτριου σπειράματος

– τα αντιπρογεσταγόνα

– τα GnRH ανάλογα

– οι αναστολείς της αρωματάσης

 

Η φαρμακευτική αγωγή στην ενδομητρίωση εστιάζεται κυρίως στην αντιμετώπιση του πόνου. Οι φαρμακευτικές αγωγές δεν πρέπει να συνταγογραφούνται για να καλυτερεύσουν τη γονιμότητα.

Γενικά, η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να βοηθήσει στο να ελαττωθεί ο πόνος σε γυναίκες με ενδομητρίωση. Ποιος τύπος αγωγής ταιριάζει καλύτερα σε μια ασθενή εξαρτάται από τα συμπτώματά της, την αποτελεσματικότητα και τις παρενέργειες της θεραπείας, αλλά και τις επιθυμίες ή προτιμήσεις της ασθενούς.

Ένας άλλος παράγοντας που λαμβάνεται υπόψη είναι το κόστος και η ύπαρξη μιας τέτοιας θεραπείας. Σε μερικές χώρες στην Ευρώπη μερικές θεραπείες δεν προσφέρονται ή είναι πολύ ακριβές ή δεν αποζημιώνονται από τα Ταμεία. Άρα, και αυτές οι πληροφορίες μπορούν να επηρεάσουν την απόφαση για το ποια θεραπεία θα χρησιμοποιηθεί.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Συνιστάται στους γιατρούς να συνταγογραφούν ορμονική θεραπεία, αντισυλληπτικά, προγεσταγόνα, αντιπρογεσταγόνα ή GnRH αγωνιστές επειδή ελαττώνουν τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση. Η οδηγία συνιστά ότι οι γιατροί πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τους τις προτιμήσεις της ασθενούς, την αποτελεσματικότητα και τις παρενέργειες μιας θεραπείας, το κόστος και τη διαθεσιμότητά της, όταν αποφασίζουν ποια ορμονική θεραπεία θα προτείνουν στην ασθενή για τη θεραπεία του πόνου που σχετίζεται με την ενδομητρίωση.

 

Πώς δουλεύει η ορμονική θεραπεία;

Η ενδομητρίωση είναι ένα πρόβλημα που σχετίζεται με τον καταμήνιο κύκλο της γυναίκας και εξαρτάται από τη δραστηριότητα των οιστρογόνων. Ο σκοπός της ορμονικής θεραπείας σε γυναίκες με πόνο από ενδομητρίωση είναι να ελαττώσουμε τα επίπεδα των οιστρογόνων.

Είναι πολύ σημαντικό να γνωρίζουμε ότι η ορμονική θεραπεία δεν θεραπεύει την ενδομητρίωση. Οι ορμονικές θεραπείες καταστέλλουν τη δραστηριότητα της νόσου και επομένως απαλύνουν τον πόνο. Μετά τη διακοπή της θεραπείας τα συμπτώματα μπορεί να επανεμφανιστούν. Δεν μπορούμε να γνωρίζουμε εκ των προτέρων ποιες ασθενείς θα επανεμφανίσουν τον πόνο και τα άλλα συμπτώματα της νόσου.

 

Ορμονικά αντισυλληπτικά

Τα ορμονικά αντισυλληπτικά χρησιμοποιούνται ευρέως για αντισύλληψη και είναι γενικά αποδεκτά από τον πληθυσμό. Περιέχουν χαμηλές δόσεις από ορμόνες (οιστρογόνα και προγεστερόνη) και μπορούν να ελαττώσουν τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση, με το να σταματήσουν την ανάπτυξη των θυλακίων και έτσι να ελαττώσουν την παραγωγή και τη συγκέντρωση των οιστρογόνων. Τα χαμηλά οιστρογόνα σταματούν τη δραστηριότητα και την ανάπτυξη του ενδομητρίου, τόσο μέσα όσο και έξω από τη μήτρα, και επομένως σταματούν την ενδομητρίωση. Η προγεστερόνη στο χάπι ελαττώνει άμεσα τη δραστηριότητα του ενδομητρίου.

 

Οι παρενέργειες είναι περιορισμένες και τα ορμονικά αντισυλληπτικά δεν είναι ακριβά. Ο γιατρός σας μπορεί να συνταγογραφήσει διαφορετικούς τύπους ορμονικής αντισύλληψης:

  • το αντισυλληπτικό χάπι (με ή χωρίς μηνιαία διακοπή)
  • τον κολπικό δακτύλιο (Nuvaring)
  • ένα επιδερμικό επίθεμα (δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα)

image010

Συστάσεις της επιτροπής:

Οι γιατροί μπορούν να συνταγογραφήσουν ένα συνδυασμένο ορμονικό αντισυλληπτικό, επειδή αυτό ελαττώνει τον πόνο, τη δυσπαρεύνια, τη δυσμηνόρροια και το μη κυκλικό πόνο που σχετίζονται με την ενδομητρίωση.

Οι γιατροί μπορούν να συστήνουν τη συνεχή χρήση του συνδυασμένου αντισυλληπτικού χαπιού σε γυναίκες που υποφέρουν από δυσμηνόρροια η οποία σχετίζεται με την ενδομητρίωση.

Οι κλινικοί γιατροί μπορούν να συστήσουν τη χρήση του κολπικού δακτυλίου ή ένα επιδερμικό επίθεμα οιστρογόνου και προγεστερόνης για να ελαττώσουν τη δυσμηνόρροια, τη δυσπαρεύνια και το χρόνιο πυελικό πόνο που σχετίζονται με την ενδομητρίωση.

 

Προγεσταγόνα και αντιπρογεσταγόνα

Τα προγεσταγόνα μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε διάφορες μορφές, π.χ. ως χάπια από το στόμα ή ως ένεση που δρα 3 μήνες ή ως σπιράλ, το οποίο αποδεσμεύει τη λεβονοργεστρέλη. Διαφορετικοί τύποι προγεσταγόνων είναι η οξική μεδροξυπρογεστερόνη (MPA), η δινογέστη, η οξική κυπροτερόνη και η δανατρόλη. Τα προγεσταγόνα χρησιμοποιούνται επίσης και ως αντισυλληπτικά, όμως περιέχουν μόνο προγεστερόνη και όχι οιστρογόνο. Τα αντιπρογεσταγόνα όπως είναι η γκεστρινόνη έχουν παρόμοιο τρόπο δράσης. Τα προγεσταγόνα είναι σχετικά φθηνά.

Οι διαφορετικοί τύποι των προγεσταγόνων και αντιπρογεσταγόνων έχουν διαφορετικές παρενέργειες. Συνιστάται στους γιατρούς να λαμβάνουν υπόψη τους τις παρενέργειες όταν συνταγογραφούν αυτά τα φάρμακα και να τις συζητούν με την ασθενή. Οι ασθενείς πρέπει να αναφέρουν στο γιατρό τους οποιαδήποτε παρενέργεια και στη συνέχεια να συζητούν μαζί τι διαφορετικές επιλογές έχουν.

Το ενδομήτριο σπείραμα, το οποίο απελευθερώνει λεβονοργεστρέλη, είναι μια μικρή συσκευή η οποία εισέρχεται στη μήτρα και αποδεσμεύει χαμηλά επίπεδα προγεστερόνης. Το σπιράλ αυτό χρησιμοποιείται συχνά για αντισύλληψη. Εχει πολύ περιορισμένες παρενέργειες και είναι πολύ φιλικό προς το χρήστη. Σε γυναίκες με ενδομητρίωση το σπιράλ που απελευθερώνει λεβονοργεστρέλη είναι μια επιλογή για τον περιορισμό του πόνου.

image013

Συστάσεις της επιτροπής:

Συνιστάται στους κλινικούς να χρησιμοποιούν προγεσταγόνα [medroxyprogesterone acetate (από το στόμα ή ως depot), dienogest, cyproterone acetate, norethisterone acetate ή danazol] ή αντιπρογεσταγόνα (gestrinone), για να ελαττώσουν τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση.

Οι συγγραφείς της οδηγίας συνιστούν στους γιατρούς να λαμβάνουν υπόψη τους τα διαφορετικά προφίλ και τις επιπλοκές των προγεσταγόνων και αντιπρογεσταγόνων, ειδικά τις μη αναστρέψιμες παρενέργειες, όπως είναι η θρόμβωση και η αρρενοποίηση.

Οι γιατροί μπορούν να συνταγογραφούν το σπιράλ το οποίο απελευθερώνει λεβονοργεστρέλη για να ελαττώσουν τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση.

 

GnRH αγωνιστές

Οι GnRH αγωνιστές προκαλούν ένα πολύ χαμηλό επίπεδο οιστρογόνων με το να σταματούν την ανάπτυξη των θυλακίων στην ωοθήκη. Οι GnRH αγωνιστές μπορούν να χορηγηθούν είτε από τη μύτη είτε με υποδόρια ένεση, διαρκείας 1 ή 3 μηνών. Μερικοί από τους πιο γνωστούς GnRH αγωνιστές είναι τα nafarelin, leuprolide, buserelin, goserelin και triptorelin. Οι GnRH αγωνιστές έχουν περισσότερες παρενέργειες απ’ ό,τι τα αντισυλληπτικά χάπια ή τα προγεσταγόνα και είναι πολύ πιο ακριβοί.

Οι παρενέργειες των GnRH αγωνιστών σχετίζονται με το χαμηλό επίπεδο των οιστρογόνων και συγκρίνονται με τις συνέπειες της τεχνητής εμμηνόπαυσης. Αυτά τα υποοιστρογονικά συμπτώματα είναι οι εξάψεις, οι νυχτερινές εφιδρώσεις, η ξηρότητα στον κόλπο και ο πόνος κατά την επαφή. Πολλές φορές επηρεάζεται και η διανοητική υγεία, με συναισθήματα κατάθλιψης.  Μακροχρόνια οι GnRH αγωνιστές σχετίζονται με οστεοπόρωση. Για να ελαττώσουν αυτά τα συμπτώματα, πολλές φορές οι γιατροί συνιστούν επιπλέον ορμονική θεραπεία, από τη στιγμή που θα ξεκινήσουν οι GnRH αγωνιστές. Η επιπλέον ορμονική θεραπεία σημαίνει ότι προσθέτουν ένα συνδυασμό από οιστρογόνα και προγεστερόνη, δηλαδή το αντισυλληπτικό χάπι. Αυτή η επιπλέον θεραπεία απομακρύνει ή ελαττώνει τις παρενέργειες, ενώ παραμένει η θεραπευτική δράση των GnRH αγωνιστών. Επειδή οι έφηβες και οι νεαρές γυναίκες μέχρι την ηλικία των 23 ετών δεν έχουν φτάσει στο optimum της οστικής πυκνότητας συστήνεται να μη χρησιμοποιούνται οι GnRH αγωνιστές σε αυτές.

 

Συστάσεις της επιτροπής:

Συνιστάται στους γιατρούς να χρησιμοποιούν GnRH αγωνιστές για να ελαττώνουν τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση παρά το γεγονός ότι οι ενδείξεις είναι περιορισμένες όσον αφορά τη δοσολογία και τη χρονική διάρκεια της θεραπείας.

Οι γιατροί συνιστάται να συνταγογραφούν ορμονική επιπλέον θεραπεία, η οποία ξεκινά μαζί με τη θεραπεία με GnRH αγωνιστές, για να αποφύγουμε την απώλεια οστού και τα υποοιστρογονικά συμπτώματα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Αυτό έχει αποδειχτεί ότι δεν ελαττώνει τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα των GnRH αγωνιστών όσον αφορά την αντιμετώπιση του πόνου.

Οι συγγραφείς της οδηγίας συνιστούν στους γιατρούς να λάβουν υπόψη τους το γεγονός ότι σε νεαρές γυναίκες οι οποίες δεν έχουν φτάσει στο maximum της οστικής τους πυκνότητας δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται GnRH αγωνιστές.

 

Αναστολείς της αρωματάσης

Οι αναστολείς της αρωματάσης μπορούν να σταματήσουν τη λειτουργία ενός ενζύμου που λέγεται αρωματάση και είναι απαραίτητο για την παραγωγή των οιστρογόνων σε διάφορα κύτταρα του σώματος. Το αποτέλεσμα είναι ένα πολύ χαμηλό επίπεδο οιστρογόνων. Αυτά τα φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις, αλλά μόνο πρόσφατα έχουν χρησιμοποιηθεί στην ενδομητρίωση και ακόμη δεν υπάρχει σχετική εμπειρία.

Λόγω των παρενεργειών τους (κολπική ξηρότητα, εξάψεις, ελάττωση της οστικής πυκνότητας) οι αναστολείς της αρωματάσης πρέπει να συνταγογραφούνται μόνο σε γυναίκες με σοβαρό πόνο και ενώ πρώτα έχουν δοκιμάσει όλες τις άλλες φαρμακευτικές και χειρουργικές θεραπείες.

Σε μερικές χώρες της Ευρώπης οι αναστολείς της αρωματάσης δεν είναι διαθέσιμοι.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Σε γυναίκες με πόνο από εν τω βάθει ενδομητρίωση, η οποία δεν απαντά σε άλλες φαρμακευτικές ή χειρουργικές θεραπείες, οι γιατροί μπορούν να συνταγογραφήσουν αναστολείς της αρωματάσης σε συνδυασμό με κάποιο αντισυλληπτικό χάπι, προγεσταγόνα ή GnRH ανάλογα, επειδή ελαττώνουν τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση.

 

Ποιες είναι οι παρενέργειες της ορμονικής θεραπείας;

Επειδή ο σκοπός της θεραπείας του πόνου που σχετίζεται με την ενδομητρίωση είναι να ελαττώσουμε τα επίπεδα των οιστρογόνων, οι παρενέργειες σχετίζονται με το χαμηλό επίπεδο οιστρογόνων στο αίμα. Εκτός από αυτό, οι παρενέργειες σχετίζονται με τα φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται, για να φτάσουμε σε αυτό το χαμηλό επίπεδο οιστρογόνων.

Οι παρενέργειες λοιπόν εξαρτώνται είτε από το χαμηλό επίπεδο οιστρογόνων (αντισυλληπτικό χάπι ή GnRH ανάλογα), είτε από την προγεστερόνη (προγεσταγόνα, αντισυλληπτικά χάπια).

Μερικά παραδείγματα παρενεργειών της ορμονικής θεραπείας του πόνου που σχετίζεται με την ενδομητρίωση είναι οι πονοκέφαλοι, η ακμή, η αύξηση του βάρους, το αίμα από τον κόλπο, η κούραση και οι εξάψεις.

Αυτές οι παρενέργειες διαφέρουν σημαντικά ανάμεσα στις θεραπείες και ανάμεσα στους ασθενείς. Μια συγκεκριμένη θεραπεία μπορεί να είναι μια πολύ καλή επιλογή για μια γυναίκα, αλλά η ίδια θεραπεία μπορεί να έχει σοβαρές παρενέργειες σε άλλη γυναίκα. Ο γιατρός σας θα πρέπει να συζητήσει μαζί σας όλες τις παρενέργειες των φαρμάκων όταν τα συνταγογραφεί για τη θεραπεία σας.

 

Είναι η χειρουργική θεραπεία μια επιλογή για να απαλύνουμε τον πόνο;

Η χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης σκοπεύει στο να αφαιρέσουμε τις περιτοναϊκές εστίες ή το ενδομητρίωμα ή την εν τω βάθει ενδομητρίωση και να λύσουμε πιθανές συμφύσεις.  Στο παρελθόν το ανοιχτό χειρουργείο (ή λαπαροτομία) χρησιμοποιούνταν τις περισσότερες φορές.

Σήμερα η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται πάρα πολύ συχνά και προτιμάται, επειδή προκαλεί λιγότερο πόνο, μικρότερη διαμονή στο νοσοκομείο, ταχύτερη ανάρρωση και πολύ μικρότερη τομή. Παρ’ όλα ταύτα, και η λαπαροσκόπηση και η λαπαροτομία είναι εξίσου αποτελεσματικές στο να ελαττώνουν τον πόνο σε γυναίκες με ενδομητρίωση. Επομένως οι γιατροί θα πρέπει να προσπαθούν να θεραπεύσουν χειρουργικά την ενδομητρίωση, δηλαδή να καταστρέψουν τις ενδομητριωσικές εστίες, όταν κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης βλέπουν τέτοιες εστίες. Εάν υποψιάζονται εν τω βάθει ενδομητρίωση, τότε συνιστάται στους γιατρούς να παραπέμπουν τις ασθενείς σε κέντρο το οποίο έχει την απαραίτητη εξειδίκευση, γιατί αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολες.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Όταν διαγιγνώσκεται ενδομητρίωση κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης, οι γιατροί πρέπει να τη θεραπεύουν χειρουργικά, επειδή αυτό ελαττώνει τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση, δηλαδή βλέπω και θεραπεύω.

Οι γιατροί πρέπει να κάνουν αφαίρεση εστιών εν τω βάθει ενδομητρίωσης, επειδή αυτό ελαττώνει τον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση και αυξάνει την ποιότητα ζωής. Η οδηγία συνιστά ότι οι γιατροί θα πρέπει να παραπέμπουν γυναίκες που υποψιάζονται ότι έχουν ή έχουν διαγνώσει εν τω βάθει ενδομητρίωση σε ειδικά κέντρα αναφοράς τα οποία προσφέρουν θεραπείες γι’ αυτή την περίπτωση και έχουν πολυδιάστατη προσέγγιση του προβλήματος.

 

Υστερεκτομή

Εάν μια γυναίκα έχει συμπληρώσει την οικογένειά της και άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει, τότε μπορούμε να αφαιρέσουμε τις ωοθήκες με ή και χωρίς την αφαίρεση της μήτρας (υστερεκτομή).  Εντούτοις αφαιρώντας τις ωοθήκες είναι μια πολύ δραστική λύση, επειδή καταλήγει στην αποκαλούμενη χειρουργική εμμηνόπαυση, με όλες τις παρενέργειες και τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης που έχουμε αναφέρει παραπάνω.  Επίσης πρέπει να αναφερθεί ότι η υστερεκτομή από μόνη της δεν λύνει τα προβλήματα πάντα, επειδή στις περισσότερες περιπτώσεις εστίες ενδομητρίωσης έχουν μείνει πίσω, κάτω από το περιτόναιο και επομένως τα συμπτώματα συνεχίζουν, όπως επίσης και ο πόνος.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Η οδηγία συνιστά ότι οι κλινικοί γιατροί πρέπει να λάβουν υπόψη τους την υστερεκτομή με αφαίρεση των ωοθηκών και όλων των ορατών εστιών ενδομητρίωσης σε γυναίκες που έχουν συμπληρώσει την οικογένειά τους και δεν έχουν απαντήσει σε πιο συντηρητικές θεραπείες. Επίσης οι γυναίκες πρέπει να πληροφορηθούν ότι η υστερεκτομή δεν θα λύσει αναγκαστικά τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη νόσο.

 

Ιατρική θεραπεία πριν ή μετά το χειρουργείο;

Όσον αφορά αυτό το θέμα, υπάρχουν διάφορες απόψεις. Οι συγγραφείς της οδηγίας δεν συνιστούν ορμονική θεραπεία πριν από το χειρουργείο για να καλυτερεύσουν τα αποτελέσματα της επέμβασης.  Φυσικά, πολλές γυναίκες που πονούν παίρνουν ορμονική θεραπεία κατά τη διάρκεια της αναμονής του χειρουργείου. Μετά το χειρουργείο, ξεκινώντας ένα αντισυλληπτικό χάπι ή χρησιμοποιώντας το σπιράλ λεβονοργεστρέλης, μπορούν να ελαττώσουν την πιθανότητα να επανεμφανιστεί ο πόνος.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Οι κλινικοί γιατροί δεν πρέπει να συνταγογραφούν πριν από την επέμβαση ορμονική θεραπεία, για να καλυτερεύσουν το αποτέλεσμα του χειρουργείου, για τον πόνο της ενδομητρίωσης. Μετά την αφαίρεση μιας ωοθηκικής κύστης ή μιας σοκολατοειδούς κύστης σε γυναίκες που δεν θέλουν αμέσως μετά να μείνουν έγκυες, οι γιατροί καλό είναι να συνταγογραφούν το αντισυλληπτικό χάπι για μια δευτεροπαθή πρόληψη της ενδομητρίωσης.

Σε γυναίκες που έχουν χειρουργηθεί για ενδομητρίωση οι γιατροί συνιστάται να συνταγογραφούν τη μετεγχειρουργική χρήση του σπιράλ ή ένα συνδυασμένο ορμονικό αντισυλληπτικό τουλάχιστον για 18 με 24 μήνες, ως μία από τις επιλογές για τη δευτερογενή πρόληψη της δυσμηνόρροιας που σχετίζεται με την ενδομητρίωση, αλλά όχι για τον πόνο που δεν σχετίζεται με την περίοδο ή για τη δυσπαρεύνια.

 

Τμήμα 7:  Ενδομητρίωση και υπογονιμότητα

 

Είμαι υπογόνιμη επειδή έχω ενδομητρίωση;

Πιθανότατα όχι. Δεν είναι όλες οι γυναίκες που έχουν διαγνωστεί με ενδομητρίωση υπογόνιμες.  Με ιατρικούς όρους, ο ορισμός της υπογονιμότητας είναι η αδυναμία σύλληψης μετά από ένα χρόνο από ελεύθερη επαφή. Εκτιμάται ότι το 60%-70% των γυναικών με ενδομητρίωση είναι γόνιμες και μπορούν να μείνουν έγκυες φυσιολογικά και να αποκτήσουν παιδιά. Επομένως γυναίκες που δεν θέλουν να μείνουν έγκυες πρέπει να συζητήσουν με το γιατρό τους το θέμα της αντισύλληψης. Ένα ποσοστό των γυναικών με ενδομητρίωση και προβλήματα γονιμότητας θα παραμείνουν χωρίς παιδιά παρά τη θέλησή τους, αλλά δεν υπάρχει ακριβής αριθμός αυτών των γυναικών. Ένα ποσοστό των γυναικών με προβλήματα γονιμότητας θα μείνουν έγκυες μετά από ιατρική βοήθεια, είτε με τη μορφή χειρουργικής επέμβασης είτε με τη μορφή της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, σπερματέγχυσης ή εξωσωματικής γονιμοποίησης. Δεν υπάρχει απόδειξη ότι οι ορμονικές φαρμακευτικές θεραπείες ή οι εναλλακτικές θεραπείες αυξάνουν τα ποσοστά της αυτόματης σύλληψης σε γυναίκες με ενδομητρίωση.

Δεν υπάρχει άριστη επιλογή για να βοηθήσουμε τις γυναίκες που είναι υπογόνιμες με ενδομητρίωση προκειμένου να μείνουν έγκυες. Η απόφαση ποια επιλογή να ακολουθήσουν, χειρουργική θεραπεία ή υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, βασίζεται στον τύπο της νόσου, στις προτιμήσεις και στις γνώσεις του γιατρού, καθώς επίσης και στις επιλογές της ασθενούς. Δεν υπάρχει επίσης απόδειξη ότι οι γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν υψηλότερους κινδύνους επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εγκυμνοσύνης, είτε αυτές είναι αποβολές ή γενετικές ανωμαλίες των εμβρύων, αλλά καλό θα είναι να πληροφορήσετε το γιατρό ή τη μαία σας ότι πάσχετε από ενδομητρίωση.

 

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί μια επιλογή για να αυξηθούν οι πιθανότητες αυτόματης εγκυμοσύνης;

 Μελέτες έχουν δείξει ότι η χειρουργική επέμβαση με αφαίρεση των ενδομητριωσικών εστιών μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα αυτόματης σύλληψης σε γυναίκες με περιτοναϊκή ενδομητρίωση. Σε γυναίκες με ωοθηκικά ενδομητριώματα ή σοκολατοειδείς κύστεις η χειρουργική επέμβαση είναι μία από τις επιλογές για να αυξήσουμε τις πιθανότητες αυτόματης σύλληψης. Είναι όμως δυνατόν η χειρουργική επέμβαση στις γυναίκες με ωοθηκικά ενδομητριώματα (σοκολατοειδείς κύστεις) να έχει ως αποτέλεσμα την καταστροφή τμήματος της ωοθήκης. Ο γιατρός σας πρέπει να συζητήσει αυτές τις επιλογές και τους κινδύνους μαζί σας. Δεν υπάρχει ισχυρή απόδειξη ότι η χειρουργική επέμβαση αυξάνει τις πιθανότητες αυτόματης σύλληψης σε γυναίκες με εν τω βάθει ενδομητρίωση.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση σταδίων Ι και ΙΙ κατά ΑFS/ASRM οι γιατροί πρέπει να κάνουν επεμβατική λαπαροσκόπηση αφαιρώντας ή καταστρέφοντας τις ενδομητριωσικές εστίες και συμφυσιόλυση, αντί απλώς να κάνουν μια διαγνωστική λαπαροσκόπηση, για να αυξήσουν την πιθανότητα η γυναίκα να μείνει έγκυος.

Σε υπογόνιμες γυναίκες με ωοθηκικά ενδομητριώματα, οι οποίες υποβάλλονται σε επέμβαση, οι γιατροί πρέπει να αφαιρούν το τοίχωμα της κύστης της ενδομητρίωσης αντί απλώς να την παροχετεύουν και στη συνέχεια να καίνε το ενδομητρίωμα, για να αυξήσουν τις πιθανότητες αυτόματης σύλληψης.

Η οδηγία συνιστά στους γιατρούς να συμβουλεύουν τις γυναίκες με ενδομητριώματα σχετικά με τους κινδύνους της επέμβασης και της ελαττωμένης ωοθηκικής λειτουργίας μετά το χειρουργείο, ακόμη και την πιθανότητα να χαθεί η ωοθήκη. Η απόφαση να προχωρήσει στο χειρουργείο πρέπει να λαμβάνεται πάρα πολύ προσεκτικά, ιδιαίτερα εάν η γυναίκα έχει ξαναχειρουργηθεί στην ίδια ωοθήκη.

Σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση σταδίων ΙΙΙ και ΙV κατά AFS/ASRM οι γιατροί πρέπει να προχωράνε ταχύτερα σε επεμβατική λαπαροσκόπηση, παρά σε συντηρητική θεραπεία αναμονής, για να αυξήσουν τις πιθανότητες αυτόματης σύλληψης.

 

 

Ιατρική θεραπεία πριν ή μετά το χειρουργείο

Δεν υπάρχει απόδειξη ότι παίρνοντας ορμονική θεραπεία πριν ή μετά το χειρουργείο βοηθά στο να αυξηθούν οι πιθανότητες αυτόματης σύλληψης σε γυναίκες με υπογονιμότητα λόγω ενδομητρίωσης.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση η οδηγία συνιστά στους γιατρούς να μη συνταγογραφούν επιπλέον ορμονική θεραπεία πριν από το χειρουργείο για να αυξήσουν την πιθανότητα αυτόματης σύλληψης, γιατί δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι βοηθά σε κάτι τέτοιο.

Σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση οι κλινικοί γιατροί δεν πρέπει να συνταγογραφούν ορμονική θεραπεία μετά το χειρουργείο για να αυξήσουν την πιθανότητα σύλληψης.

Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή αυξάνει τις πιθανότητες εγκυμοσύνης;

Παρότι οι γυναίκες με ενδομητρίωση μπορούν να μείνουν έγκυες αυτόματα, μερικές υποφέρουν από υπογονιμότητα. Για γυναίκες με προβλήματα γονιμότητας η ιατρικά υποβοηθούμενη αναπαραγωγή μπορεί να αποτελεί μια επιλογή. Η ιατρικά υποβοηθούμενη αναπαραγωγή περιλαμβάνει έναν αριθμό από διαδικασίες με σκοπό την επίτευξη εγκυμοσύνης, στις οποίες περιλαμβάνονται η ενδομητρική σπερματέγχυση και η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

 

Ενδομητρική σπερματέγχυση

Κατά την ενδομητρική σπερματέγχυση το σπέρμα του συντρόφου τοποθετείται μέσα στη μήτρα της γυναίκας κατά την ωορρηξία. Η κατάλληλη στιγμή βρίσκεται με την υπερηχογραφική παρακολούθηση του κύκλου και τη μέτρηση των ορμονών ή ρυθμίζεται με ενέσεις από συνθετικές γοναδοτροπίνες (ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση).

Εάν έχετε ελάχιστη ή ελαφρά ενδομητρίωση και αποφασίσετε να μείνετε έγκυος, ο γιατρός σας μπορεί να σας συμβουλεύσει να υποβληθείτε σε ενδομητρική σπερματέγχυση με ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση, για να αυξηθούν οι πιθανότητες της εγκυμοσύνης. Μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι αυξάνονται οι πιθανότητες εγκυμοσύνης κάνοντας ενδομητρική σπερματέγχυση με ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση μέσα σε έξι μήνες από το χειρουργείο. Η ενδομητρική σπερματέγχυση αποτελεί επίσης επιλογή σε γυναίκες με ωοθηκικό ενδομητρίωμα ή μέτρια ή σοβαρή ενδομητρίωση, αλλά δεν υπάρχουν μελέτες αποτελεσματικότητας στις γυναίκες που έχουν αυτή τη σοβαρότητα της νόσου.

 

Η ενδομητρική σπερματέγχυση δεν αποτελεί επιλογή στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  • Εάν η γυναίκα έχει πρόβλημα με τις σάλπιγγες, που σημαίνει ότι το ωάριο δεν έχει τη δυνατότητα να φτάσει στη μήτρα (η λειτουργία της σάλπιγγας είναι ελαττωματική).
  • Ο σύντροφος της γυναίκας έχει επίσης προβλήματα γονιμότητας (π.χ. ασθενοσπερμία ή ελαττωμένη ποιότητα του σπέρματος).
  • Σε άλλες περιπτώσεις που άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει.

 

Σε αυτές τις περιπτώσεις καλύτερο είναι να εφαρμοστεί η εξωσωματική γονιμοποίηση.

 

Συστάσεις της επιτροπής:

Σε γυναίκες υπογόνιμες με ενδομητρίωση σταδίου Ι/ΙΙ κατά AFS/ASRM οι γιατροί μπορούν να κάνουν ενδομητρική σπερματέγχυση με ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση αντί συντηρητικής θεραπείας, επειδή αυτό αυξάνει τις πιθανότητες εγκυμοσύνης και γέννας.

Σε υπογόνιμες γυναίκες με AFS/ASRM στάδιο Ι/ΙΙ ενδομητρίωσης οι γιατροί μπορούν να κάνουν σπερματέγχυση με ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση μέσα σε 6 μήνες από τη χειρουργική θεραπεία, επειδή τα ποσοστά κυήσεων είναι αυξημένα.

Οι συγγραφείς της οδηγίας συνιστούν τη χρήση των τεχνικών της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής για υπογονιμότητα που σχετίζεται με ενδομητρίωση, ειδικά εάν η λειτουργία των σαλπίγγων είναι υπολειπόμενη ή εάν υπάρχει και ανδρικός παράγοντας ή άλλες θεραπείες έχουν αποτύχει.

 

Τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής

Ένα σημαντικό ποσοστό γυναικών με μέτρια ή σοβαρή ενδομητρίωση θα χρειαστούν τις τεχνικές της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, όταν αυτές αποφασίσουν να μείνουν έγκυες. Οι τεχνικές της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι διαδικασίες όπου το ωάριο και το σπερματοζωάριο συλλέγονται από το σώμα και τοποθετούνται μαζί σε ένα δοκιμαστικό σωλήνα για να γονιμοποιηθούν. Αργότερα το γονιμοποιημένο ωάριο ή έμβρυο μεταφέρεται στη μήτρα. Πριν τα ωάρια, τα οποία πρέπει να είναι ώριμα, αφαιρεθούν από το σώμα της γυναίκας, αυτή λαμβάνει ορμονική διέγερση των θυλακίων, ούτως ώστε αυτά να παράγουν ώριμα ωάρια. Αυτό επίσης είναι γνωστό ως εξωσωματική γονιμοποίηση ή IVF. Μικροχειρουργική του ωαρίου ή ICSI είναι μια παρόμοια τεχνική, αλλά στο εργαστήριο: ένα σπερματοζωάριο τοποθετείται τεχνητά με ένα βελόνι μέσα στο ωάριο για να το γονιμοποιήσει, αντί να βάλουμε το ωάριο μαζί με πάρα πολλά σπερματοζωάρια σε ένα δοκιμαστικό σωλήνα, όπως στην εξωσωματική για να γονιμοποιηθεί μόνο του. Η ICSI γίνεται κυρίως στις περιπτώσεις όπου το σπέρμα είναι χαμηλής ποιότητας.

Οι τεχνικές της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής μπορούν να βοηθήσουν γυναίκες με ενδομητρίωση να μείνουν έγκυες. Σε γυναίκες με ενδομητρίωμα προληπτική χρήση των αντιβιοτικών κατά τη διάρκεια της ωοληψίας είναι λογική, για να αποφύγουμε λοιμώξεις.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση οι γιατροί μπορούν να προτείνουν θεραπεία με τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής μετά το χειρουργείο. Η πιθανότητα να επανέλθει η ενδομητρίωση μετά από ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση δεν είναι αυξημένη.

Σε γυναίκες με ενδομητρίωμα οι γιατροί μπορούν να χρησιμοποιήσουν αντιβιοτική προφύλαξη κατά τη διάρκεια της ωοληψίας, παρότι ο κίνδυνος να δημιουργηθεί ωοθηκικό απόστημα μετά την ωοληψία είναι μικρός.

 

Φαρμακευτική θεραπεία πριν από την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή

Υπάρχουν μερικές ενδείξεις ότι παίρνοντας GnRH αγωνιστές για περίοδο 3-6 μήνες πριν από τη θεραπεία με εξωσωματική γονιμοποίηση καλυτερεύει τις πιθανότητες σύλληψης σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση.

 

Σύσταση της οδηγίας:

Οι γιατροί μπορούν να χορηγήσουν GnRH αγωνιστές για περίοδο 3-6 μήνες πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση για να καλυτερεύσουν την κλινική πιθανότητα σύλληψης σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση.

Χειρουργική επέμβαση πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση

Δεν υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι κάνοντας χειρουργική επέμβαση πριν την ιατρικώς υποβοηθούμενη αναπαραγωγή αυξάνονται οι πιθανότητες της εγκυμοσύνης.

Επίσης, δεν υπάρχει ισχυρή ένδειξη ότι κάνοντας κάποιο χειρουργείο αυτό ελαττώνει τις πιθανότητες της εγκυμοσύνης. Επομένως, ο γιατρός σας μπορεί να σας συμβουλεύσει να υποβληθείτε σε επέμβαση, εάν έχετε σημαντικό πόνο ή δεν μπορεί να φτάσει τις ωοθήκες κατά την ωοληψία, σε περιπτώσεις που υπάρχουν μεγάλα ενδομητριώματα.

Δεν υπάρχει ένδειξη αυξημένης πιθανότητας επανεμφάνισης της ενδομητρίωσης μετά την ωοθηκική διέγερση για IVF ή ICSI, που σημαίνει ότι η IVF ή η ICSI δεν θα χειροτερεύσει την ενδομητρίωση.

 

Υποδείξεις της οδηγίας:

Σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση σταδίου Ι/ΙΙ κατά AFS/ASRM οι οποίες υποβάλλονται σε λαπαροσκόπηση πριν από τη θεραπεία με εξωσωματική γονιμοποίηση οι γιατροί μπορούν να αφαιρέσουν πλήρως τις εστίες της ενδομητρίωσης για να καλυτερεύσουν την πιθανότητα εγκυμοσύνης και γέννησης, παρότι δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις προς αυτό.

Σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωμα μεγαλύτερο από 3 cm δεν υπάρχει απόδειξη ότι αφαιρώντας το πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση αυξάνεται η πιθανότητα σύλληψης.

Σε γυναίκες με ενδομητρίωμα μεγαλύτερο από 3 cm η οδηγία συνιστά στους γιατρούς να προτείνουν χειρουργική επέμβαση και να αφαιρούν το ενδομητρίωμα πριν από την εξωσωματική, μόνο στην περίπτωση που είναι απαραίτητο για να καλυτερεύσει ο πόνος της ενδομητρίωσης ή για να μπορέσουν να πιάσουν τα θυλάκια κατά την ωοληψία.

Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής αφαίρεσης εν τω βάθει εστιών ενδομητρίωσης πριν από την εξωσωματική γονιμοποίηση σε υπογόνιμες γυναίκες δεν είναι αποδεδειγμένη σε σχέση με το αποτέλεσμα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

 

  Τμήμα 8: Πέρα από τις συνήθεις θεραπείες

Η φαρμακευτική και η χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης έχουν μελετηθεί εκτεταμένα και χρησιμοποιούνται καθημερινά στην κλινική πράξη.  Επειδή αυτές οι θεραπείες έχουν περιορισμούς, μερικές γυναίκες προτιμούν να εξερευνήσουν άλλου είδους επιλογές.

Μπορεί να έχετε ακούσει για τις συμπληρωματικές και εναλλακτικές θεραπείες. Αυτές οι θεραπείες είναι πολύ δημοφιλείς, αλλά δεν γίνονται από τους γιατρούς. Τέτοια παραδείγματα είναι ο βελονισμός, οι θεραπείες της συμπεριφοράς, η διατροφή, τα συμπληρώματα διατροφής, οι βιταμίνες και τα μέταλλα, προγράμματα που τα τρέχουν οι ίδιοι οι ασθενείς, διάφορα φάρμακα, η ρεφλεξολογία, η ομοιοπαθητική και η ψυχοθεραπεία. Ακόμη, η παραδοσιακή κινεζική ιατρική, τα βότανα, η άθληση και τα αθλήματα. Μερικές από αυτές τις θεραπείες χρησιμοποιούνται από γυναίκες με ενδομητρίωση για να ελαττώσουν τον πυελικό πόνο, τη δυσμηνόρροια, να αυξήσουν τις πιθανότητες εγκυμοσύνης και να καλυτερεύσουν την ποιότητα ζωής τους.

Προτού οι γιατροί συστήσουν κάποια συγκεκριμένη θεραπεία για τον πόνο, πρέπει να έχουν αντικειμενικές πληροφορίες από μια μελέτη υψηλής ποιότητας. Πρέπει να αποδεικνύεται ότι η οποιαδήποτε θεραπεία είναι αποτελεσματική και δεν προκαλεί το αντίθετο αποτέλεσμα στις ασθενείς.

Μέχρι τώρα δεν υπάρχει καμία καλή απόδειξη ότι η συμπληρωματική ή εναλλακτική θεραπεία πραγματικά βοηθά στο να ελαττώσει τον πόνο ή να καλυτερεύσει τη γονιμότητα σε γυναίκες με ενδομητρίωση. Παρ’ όλα ταύτα, οι συγγραφείς της οδηγίας αναγνωρίζουν ότι μερικές γυναίκες οι οποίες χρησιμοποιούν συμπληρωματικές ή εναλλακτικές θεραπείες μπορεί να αισθάνονται καλύτερα με τη χρήση τους, πράγμα που σημαίνει ότι έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής και μπορούν να αντεπεξέρχονται καλύτερα στα συμπτώματα της ενδομητρίωσης. Είναι σημαντικό να αναφέρετε στο γιατρό σας αν χρησιμοποιείτε κάποια μορφή συμπληρωματικής ή εναλλακτικής θεραπείας, ούτως ώστε να σας δώσει επιπλέον πληροφορίες.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Η οδηγία δεν συνιστά τη χρήση συμπληρωμάτων διατροφής, συμπληρωματικής ή εναλλακτικής ιατρικής στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ενδομητρίωσης, πόνου ή υπογονιμότητας, επειδή τα πιθανά οφέλη ή βλάβες δεν είναι γνωστά.  Εντούτοις, η επιτροπή αναγνωρίζει ότι μερικές γυναίκες που επιζητούν συμπληρωματική ή εναλλακτική θεραπεία μπορεί να αισθάνονται κάποια καλυτέρευση με τη χρήση τους.

 

 

 Τμήμα 9: Εμμηνόπαυση και ενδομητρίωση

Εμμηνόπαυση είναι το χρονικό σημείο όπου οι γυναίκες σταματούν να έχουν περίοδο. Είναι μια φυσιολογική διαδικασία στις γυναίκες και συμβαίνει γύρω στην ηλικία των 50 ετών. Μερικές γυναίκες δεν έχουν σχεδόν κανένα πρόβλημα κατά τη διάρκεια της εμμηνόπαυσης, ενώ άλλες υποφέρουν από τυπικά εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα, όπως είναι οι εξάψεις, οι νυχτερινές εφιδρώσεις, η ξηρότητα του κόλπου και προβλήματα κατά την ούρηση. Μερικές γυναίκες αναφέρουν αλλαγές στη διάθεση ή και οστεοπόρωση. Αυτά τα συμπτώματα προκαλούνται από τα χαμηλά επίπεδα των οιστρογόνων. Στις γυναίκες με εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα οι φαρμακευτικές θεραπείες ελαττώνουν αυτά τα συμπτώματα και την ενόχληση που αυτά προκαλούν.

Οι γυναίκες με ενδομητρίωση μπορεί να έχουν ακριβώς τα ίδια συμπτώματα κατά την εμμηνόπαυση όπως οι γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση. Το πρόβλημα όμως με τις πάσχουσες από ενδομητρίωση είναι ότι οι φαρμακευτικές θεραπείες οι οποίες χορηγούνται προκειμένου να ελαττώσουν τα συμπτώματα και τις ενοχλήσεις της εμμηνόπαυσης μπορούν να έχουν αρνητική επίδραση στην ενδομητρίωση. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχει καμία ισχυρή ένδειξη ότι ο πόνος ή η επανεμφάνιση της ενδομητρίωσης συμβαίνει σε γυναίκες που παίρνουν φαρμακευτική θεραπεία για την εμμηνόπαυση, αλλά αυτό δεν μπορεί να αποκλειστεί.

Οι συγγραφείς της οδηγίας πιστεύουν ότι η ιατρική θεραπεία για τα εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα, δηλαδή συνδυασμός οιστρογόνων, προγεστερόνης ή και τιμπολόνη, πρέπει να συζητούνται με την ασθενή με ενδομητρίωση η οποία αναφέρει σοβαρά εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα. Επίσης, οι γιατροί πρέπει να προειδοποιούν για την πιθανότητα να προκαλέσει αυτή η φαρμακευτική αγωγή θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα.

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Σε γυναίκες στις οποίες η εμμηνόπαυση έχει προκληθεί εξαιτίας της χειρουργικής αντιμετώπισης της ενδομητρίωσης η θεραπεία με οιστρογόνα, προγεστερόνη ή τιμπολόνη μπορεί να αντιμετωπίσει αποτελεσματικά τα εμμηνοπαυσιακά συμπτώματα.

Η οδηγία επίσης συνιστά ότι σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μετά από υστερεκτομή και με ιστορικό ενδομητρίωσης οι γιατροί πρέπει να αποφεύγουν τη χορήγηση οιστρογόνου χωρίς προγεστερόνη. Εντούτοις τα θεωρητικά ευεργετικά αποτελέσματα της αποφυγής  επαναδραστηριοποίησης της ενδομητρίωσης ή ακόμη και της καρκινογένεσης στις εστίες υπολειμματικής νόσου πρέπει να ισορροπηθούν απέναντι στα ευεργετικά αποτελέσματα που θα έχει η χορήγηση αυτής της θεραπείας.

Η οδηγία επίσης συνιστά στους γιατρούς να συνεχίσουν να θεραπεύουν τις γυναίκες με ενδομητρίωση μετά από χειρουργική εμμηνόπαυση με συνδυασμό οιστρογόνου, προγεστερόνης ή τιμπολόνης, τουλάχιστον μέχρις ότου έρθει η ηλικία της φυσιολογικής εμμηνόπαυσης.

 

 Τμήμα 10: Ενδομητρίωση και καρκίνος

Πολλές γυναίκες με ενδομητρίωση ανησυχούν σχετικά με τον κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο. Πολλοί ερευνητές έχουν ερευνήσει αν οι γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου σε σύγκριση με εκείνες που δεν πάσχουν από ενδομητρίωση. Από όλες αυτές τις μελέτες, η ομάδα εργασίας που ανέπτυξε αυτές τις οδηγίες έβγαλε τα ακόλουθα συμπεράσματα και το ακόλουθο μήνυμα:

 

  1. Δεν υπάρχει απόδειξη ότι η ενδομητρίωση προκαλεί καρκίνο.
  2. Ο αριθμός των γυναικών με καρκίνο (όλοι οι τύποι του καρκίνου) είναι παρόμοιος σε μια ομάδα γυναικών με ενδομητρίωση σε σύγκριση με γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση.
  3. Μερικοί καρκίνοι, όπως ο καρκίνος της ωοθήκης και το λέμφωμα non-Hodgkin’s, είναι ελαφρώς πιο συχνοί σε γυναίκες με ενδομητρίωση.

 

Στις κλινικές μελέτες οι ερευνητές χρησιμοποιούν όρους όπως η πιθανότητα της εμφάνισης, ο σχετικός κίνδυνος (odds ratio) κ.ά. για να εξηγήσουν τον κίνδυνο της ανάπτυξης καρκίνου σε γυναίκες με ενδομητρίωση.

Εάν αυτή η στατιστική ορολογία σάς ανησυχεί, πρέπει να ρωτήσετε το γιατρό σας για να σας εξηγήσει τις μελέτες με απόλυτους αριθμούς. Για παράδειγμα, σε μια μελέτη αναφέρεται ότι η συχνότητα ανάπτυξης καρκίνου των ωοθηκών σε γυναίκες με ενδομητρίωση σε σύγκριση με όσες δεν πάσχουν από αυτή είναι περίπου 1,5. Αν αυτό το εξηγήσουμε με απλούς, απόλυτους αριθμούς, σημαίνει ότι οι ερευνητές μελέτησαν 100 γυναίκες που πάσχουν από ενδομητρίωση και τις συνέκριναν με 100 γυναίκες που δεν πάσχουν από ενδομητρίωση. Μετά από 12 χρόνια, 3 γυναίκες στο γκρουπ των 100 γυναικών με ενδομητρίωση ανέπτυξαν καρκίνο σε σύγκριση με το άλλο γκρουπ όπου μόνο 2 γυναίκες ανέπτυξαν καρκίνο.

 

Ένα άλλο σημαντικό μήνυμα από την οδηγία είναι ότι δεν υπάρχουν πληροφορίες στο πώς μπορεί να ελαττωθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου, είτε οι γυναίκες έχουν ενδομητρίωση, είτε όχι.

 

 

Συστάσεις της οδηγίας:

Οι συγγραφείς της οδηγίας συνιστούν ότι οι κλινικοί γιατροί πρέπει να ενημερώνουν τις γυναίκες που πάσχουν από ενδομητρίωση και ζητούν πληροφορίες για τον κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο ότι 1) δεν υπάρχει απόδειξη ότι η ενδομητρίωση προκαλεί καρκίνο, 2) δεν υπάρχει αύξηση στα ποσοστά καρκίνου σε γυναίκες με ενδομητρίωση, 3) ορισμένες μορφές καρκίνου, όπως ο καρκίνος των ωοθηκών και το λέμφωμα non-Hodgkin’s, είναι ελαφρώς πιο συχνές σε γυναίκες με ενδομητρίωση.

 

Η οδηγία συνιστά ότι οι κλινικοί γιατροί πρέπει να εξηγήσουν τη συχνότητα μερικών καρκίνων στις γυναίκες με ενδομητρίωση με απόλυτους αριθμούς, ούτως ώστε να καταλάβουν καλύτερα το μέγεθος του προβλήματος.

 

Η οδηγία επίσης δεν συνιστά καμία αλλαγή στο σημερινό τρόπο χειρισμού της ενδομητρίωσης σε σχέση με τους καρκίνους, επειδή δεν υπάρχει καμία κλινική πληροφορία στο πώς να ελαττώσει κανείς την ελαφρώς αυξημένη πιθανότητα καρκίνου των ωοθηκών ή του λεμφώματος non-Hodgkin’s σε γυναίκες που πάσχουν από ενδομητρίωση.

Visit Us On FacebookVisit Us On Google PlusVisit Us On Linkedin