Πληροφορίες

Ενδομητρίωση και Αποβολές Κυήσεως

Image courtesy of imagerymajestic at FreeDigitalPhotos.net

Image courtesy of imagerymajestic at FreeDigitalPhotos.net

Άρθρο του Ι.Σούση

Το κατά πόσον γυναίκες με ενδομητρίωση αντιμετωπίζουν μεγαλύτερη πιθανότητα αποβολής κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, λόγω της ενδομητρίωσης, δεν ήταν καλά τεκμηριωμένο μέχρι πρόσφατα.

Μια μελέτη από την Ιαπωνία συνέκρινε 49 έγκυες με ενδομητρίωση, με 59 έγκυες που δεν έπασχαν από τη νόσο. Δεν βρήκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην συχνότητα αποβολών ανάμεσα στις δύο ομάδες (18,4% σε γυναίκες με ενδομητρίωση και 18,6% σε γυναίκες χωρίς). Βέβαια ο αριθμός των γυναικών ήταν μικρός και η στατιστική δύναμη της μελέτης ασθενής.

Ο Aris μελέτησε την επίδραση της ενδομητρίωσης στα ποσοστά αυτόματων αποβολών και τις επιπλοκές της εγκυμοσύνης, για μία περίοδο 12 ετών, στις Ανατολικές περιοχές του Καναδά. Από τις 31068 εγκυμοσύνες, οι 784 ήταν σε γυναίκες με ενδομητρίωση (2,5%). Σε 183/784 κυήσεις παρουσιάστηκαν επιπλοκές (23,3%). Ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής σε γυναίκες με ενδομητρίωση ήταν στατιστικά σημαντικά υψηλότερος. Οι γυναίκες με ενδομητρίωση είχαν σχεδόν διπλάσιο κίνδυνο αυτόματης αποβολής από τον γενικό πληθυσμό (χ1,89).

Η Saraswat και οι συνεργάτες της παρουσίασαν στη Λισαβώνα τον Ιούνιο του 2015 στο ετήσιο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής (ESHRE 2015), μία μελέτη από τα Εθνικά Αρχεία της Σκωτίας. Πιο συγκεκριμένα μελέτησαν 14655 γυναίκες που παρακολουθήθηκαν για 30 χρόνια (1981-2010) από όλα τα νοσοκομεία της Σκωτίας. Συνέκριναν την κατάληξη της εγκυμοσύνης σε 5375 γυναίκες με χειρουργικά επιβεβαιωμένη ενδομητρίωση και 8280 γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση, που κυοφορούσαν κατά την ίδια χρονική περίοδο. Η πιθανότητα επιπλοκών της εγκυμοσύνης κατά το πρώτο τρίμηνο ήταν στατιστικά σημαντικά αυξημένη σε γυναίκες με ενδομητρίωση. Η πιθανότητα αυτόματης αποβολής ήταν 1,7 φορές υψηλότερη και εξωμητρίου κύησης 2,7 φορές υψηλότερη σε σχέση με γυναίκες που δεν είχαν ενδομητρίωση. Η στατιστική δύναμη των δύο τελευταίων μελετών είναι εξαιρετικά ισχυρή. Ιδιέταιρα η μελέτη της Saraswat αφορά τον συνολικό πληθυσμό της Σκωτίας για μία μακρά χρονική περίοδο.

Συμπέρασμα: Η παρουσία της ενδομητρίωσης αυξάνει την πιθανότητα αυτόματης αποβολής και εξωμητρίου κυήσεως. Γυναίκες με ενδομητρίωση πρέπει να παρακολουθούνται στενά κατά το πρώτο τρίμηνο της κυήσης και να είναι ενήμερες για την αυξημένη πιθανότητα αυτόματης αποβολής και εξωμητρίου κύησης.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Jan;172:36-9. doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.10.024. Epub 2013 Oct 31. Endometriosis and pregnancy outcome: are pregnancies complicated by endometriosis a high-risk group? Mekaru K1, Masamoto H2, Sugiyama H2, Asato K2, Heshiki C2, Kinjyo T2, Aoki Y2.

Gynecol Endocrinol. 2014 Jan;30(1):34-7. Doi:10.3109/09513590.2013.848425. Epub 2013 Oct 17.  A 12 year cohort study of adverse pregnancy outcome in Eastern Townships of Canada: impact of endometriosis. Aris A.

ESHRE 2015, O-122. Reproductive and pregnancy outcomes in women with endometriosis: a Scottish national record linkage study L.Saraswat, D.Ayansina, S.Bhattacharya, D.Miligkos, A.Horne, K. Cooper, S. Bhattacharya.

How successful is IVF treatment in women with endometriosis?

By I.Soussis

During the early days of IVF treatment, patients were placed into two groups; one which dealt with tubal factors and which was considered to have a better outcome and a second one, which encompassed all other causes of infertility.  Patients with endometriosis were placed into this second group, with a less favorable prognosis.

Women with endometriosis do not respond as well to ovarian stimulation, producing less oocytes, less embryos and have a smaller percentage of implantation.  Most doctors report a lower number of pregnancies for them.

This bias regarding the outcome of IVF treatment in women with endometriosis, was reinforced in 2002, by a study carried out by Barnhart et al.

This meta-analysis of 22 published studies showed that those women with slight endometriosis, had a similar percentage of pregnancies to those with tubal problems.  However, those with severe stage 3-4 endometriosis, had a 50% lower pregnancy rate.  The major flaw of  this study though is, that it was based on studies performed from 1980-1999, days in which drug protocols, as well as the procedures used in the laboratory, were very different and much less successful.

Therefore the question remains. Is it true that women with endometriosis have a lower pregnancy rate during IVF treatment?

The answer is definitely NO.

By studying National IVF registries that follow all IVF cycles on a yearly basis, the results clearly show that patients with endometriosis have an exceptional number of births, even higher than those with tubal factors.

Τhe CDC in the USA, the FIVNAT in France and the HFEA in the UK are responsible for the collection of IVF cycles in their jurisdiction and the maintenance of these huge databases.

Births according to the cause of infertility  CDC 2012

Births according to the cause of infertility
CDC 2012

 

The first graph from the CDC, represents the outcome of 400.000 IVF cycles in the USA in 2012.  The number of births from women with endometriosis is 31.1%, which is much higher than those with tubal factors of 28.5 %.

 

Birth rates according to the cause of infertility FInvat France

Birth rates according to the cause of infertility
FIvnat France

The second graph from France (FIVNAT) shows the results of about 250.000 IVF cycles from 1998-2002.  The births by women with endometriosis is 24% compared to 21% from women with tubal factors.

The statistical power of these huge numbers can not be matched by any study.

Therefore, in reality, women with endometriosis have exceptional results with IVF treatment.  They may have less oocytes or embryos, but the percentage of births is outstanding.  It is a quantitative matter and not a qualitative one.

http://www.cdc.gov/art/pdf/2012-report/slides/art-2012-graphs-charts-figure-19.pdf

Fertil Steril. 2002 Jun;77(6):1148-55. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Barnhart K1Dunsmoor-Su RCoutifaris C.

Κάπνισμα και Ενδομητρίωση

Άρθρο του Ι. Σούση

Η σχέση του καπνίσματος και της ενδομητρίωσης δεν είναι ξεκάθαρη. Πολλές αναφορές στην βιβλιογραφία αναφέρουν αντίθετα αποτελέσματα.

Δια να ξεκαθαρίσουν το κίνδυνο ενδομητρίωσης σε καπνίστριες οι Francesca Bravi και οι συνεργάτες της από διάφορα Πανεπιστήμια της Ιταλίας έκαναν μία μεγάλη μετα-ανάλυση που δημοσιεύτηκε στο έγκριτο ιατρικό περιοδικό British Medical Journal BMJ το 2014.

Εξέτασαν 1758 άρθρα και από αυτά 38 πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης τους στη νέα ανάλυση. Συνολικά αντιστοιχούσαν σε 13129 γυναίκες με ενδομητρίωση. Όπως γνωρίζουμε η ενδομητρίωση είναι εξαρτώμενη από τα οιστρογόνα (τις γυναικείες ορμόνες του κύκλου).

Σε μία μελέτη από την Πορτογαλλία οι γυναίκες που κάπνιζαν είχαν μικρότερη πιθανότητα ενδομητρίωσης, σε σχέση με μη καπνίστριες ή σε σχέση με αυτές που σταμάτησαν να καπνίζουν.

Σε μία Τουρκική μελέτη βρέθηκε αντίθετη σχέση ανάμεσα στο κάπνισμα και την ενδομητρίωση.

Στην Αμερική συνέκριναν υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση με γόνιμες γυναίκες. Όσον αφορά το κάπνισμα, υπήρχε ελαφρά ελαττωμένη πιθανότητα ενδομητρίωσης σε βαριές καπνίστριες που ξεκίνησαν από μικρή ηλικία.

Πως όμως το κάπνισμα μπορεί να επηρεάσει την πιθανότητα εμφάνισης ενδομητρίωσης;

Η βιολογική εξήγηση αφορά την επίδραση του καπνίσματος στην παραγωγή οιστρογόνων και ουσιών φλεγμονής. Το κάπνισμα ελαττώνει την παραγωγή οιστρογόνων και προγεστερόνης. Επίσης το κάπνισμα αυξάνει τις ουσίες της φλεγμονής, όχι μόνον στον πνεύμονα, αλλά σε όλους τους ιστούς του σώματος.

Μηχανισμοί που επηρεάζουν την εμφάνιση της ενδομητρίωσης.

Στην μελέτη αναλύθηκαν ξεχωριστά οι γυναίκες που δεν κάπνισαν ποτέ, αυτές που καπνίζουν τώρα και οι καπνίστριες που σταμάτησαν το κάπνισμα.

Επίσης ελαφρά και βαριά χρήση του καπνού.

Συμπεράσματα: Η παρούσα μελέτη δεν έδειξε καμμία συσχέτιση ανάμεσα στο κάπνισμα και την ενδομητρίωση. Το κάπνισμα δεν προκαλεί ούτε σταματά την εμφάνιση  της ενδομητρίωσης.

F. Bravi et al.,BMJ Open 2014:4(12) e006325

Calhaz-Jorge C, Mol BW, Nunes J et al. Clinical predictive factors for endometriosis in a Portuguese infertile populationHum Reprod 2004;19:2126–31 doi:10.1093/humrep/deh374 [PubMed]

Aban M, Ertunc D, Tok EC et al. Modulating interaction of glutathione-S-transferase polymorphisms with smoking in endometriosisJ Reprod Med 2007;52:715–21. [PubMed]

Cramer DW, Wilson E, Stillman RJ et al. The relation of endometriosis to menstrual characteristics, smoking, and exerciseJAMA 1986;255:1904–8 doi:10.1001/jama.1986.03370140102032 [PubMed]
 

 

 

Endometriosis Fertility Index (EFI), Δείκτης Γονιμότητας Ενδομητρίωσης. Ένας Νέος Αξιόπιστος Προγνωστικός Δείκτης Φυσικής Σύλληψης για Γυναίκες Με Ενδομητρίωση

Άρθρο του Ι.Σούση

Για δεκαετίες οι επιστήμονες εκφράζουν την απογοήτευση τους για την αναντιστοιχεία ανάμεσα στη σταδιοποίηση της ενδομητρίωσης και τα κλινικά συμπτώματα μιάς γυναίκας. Έτσι γυναίκες με σοβαρή ενδομητρίωση δεν έχουν καθόλου πόνο, ενώ γυναίκες με ελάχιστη ενδομητρίωση υποφέρουν από σοβαρή δυσμηνόρροια. Το ίδιο συμβαίνει και με την υπογονιμότητα.

Υπάρχουν πάρα πολλοί καλοί λόγοι για την αποτελεσματική σταδιοποίηση μιας πάθησης και ιδιαίτερα της ενδομητρίωσης. Οι επιστήμονες θα μπορούν να μιλούν την ίδια γλώσσα, η διάγνωση θα ήταν πιο αξιόπιστη, οι συγκρίσεις θεραπειών ευκολότερες και η πρόοδος της έρευνας ταχύτερη, όλα προς όφελος των ασθενών.

Οι Adamson  και Pesta πρότειναν το 2010 έναν καινούργιο προγνωστικό δείκτη, που μπορεί να προβλέψει καλύτερα την πιθανότητα φυσικής σύλληψης σε γυναίκες με χειρουργικά διαγνωσμένη και ιστολογικά επιβεβαιωμένη ενδομητρίωση.

Ο Δείκτης Γονιμότητας Ενδομητρίωσης (Endometriosis Fertility Index EFI) αναπτύχθηκε αναλύοντας τα δεδομένα 579 υπογόνιμων γυναικών με ενδομητρίωση, που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική σταδιοποίηση της νόσου. Οι ωοθήκες, οι σάλπιγγες και οι απολείξεις της σάλπιγγας βαθμολογήθηκαν από τον χειρουργό, ανάλογα με την λειτουργική τους ικανότητα. Επιπλέον η ηλικία της γυναίκας, η διάρκεια της υπογονιμότητας σε έτη και το μαιευτικό ιστορικό της γυναίκας ελήφθησαν υπ’ όψιν στη δημιουργία του καινούργιου δείκτη EFI.

Στη συνέχεια ο δείκτης δοκιμάστηκε σε 222 γυναίκες. Οι ερευνητές βρήκαν εξαιρετικά καλή συσχέτιση στη πρόβλεψη αυτόματων συλλήψεων και κυήσεων του δείκτη και στα κλινικά αποτελέσματα,  για όλα τα στάδια της ενδομητρίωσης. Ειδικότερα για γυναίκες με σκορ EFI 9-10 που δείχνει τη μεγαλύτερη δυνατότητα φυσικής σύλληψης, τα ποσοστά κυήσεων ήταν 55% στον πρώτο χρόνο και 74% στα τρία χρόνια μετά την λαπαροσκόπηση. Σε γυναίκες με σκορ EFI 0-3 αντίθετα τα ποσοστά κυήσεως ήταν μόνον 10%.

Ο ίδιος ο Adamson είπε: Ο δείκτης EFI είναι ένα απλό και επιβεβαιωμένα αξιόπιστο κλινικό εργαλείο, που προβλέπει τη πιθανότητα φυσικής σύλληψης σε γυναίκες με ενδομητρίωση. Καθησυχάζει τις γυναίκες με καλή πρόγνωση και αποφεύγει το χάσιμο χρόνου σε γυναίκες με φτωχή πρόγνωση”

Έκτοτε η αξιοπιστία του δείκτη EFI έχει επαληθευτεί σε διαφορετικές μελέτες και σε διαφορετικούς πληθυσμούς.

Ο Wang  et al 2013, στη Κίνα ανέφερε ότι η χρήση του δείκτη EFI προέβλεψε καλύτερα τη πιθανότητα φυσικής σύλληψης σε 199 γυναίκες με ενδομητρίωση από ότι η σταδιοποίηση της ενδομητρίωσης με το παλαιό σύστημα της Αμερικανικής Εταιρείας Γονιμότητας (rAFS staging for endometriosis).

Ο Garaveglia et al 2015 εξέτασε την αξία του δείκτη EFI στην πρόβλεψη αυτόματης σύλληψης σε 104 Ιταλίδες με ενδομητρίωση. Ο δείκτης απεδείχθη αξιόπιστος προγνωστικός παράγων.

Ο Tomassetti et al 2013 εξέτασαν 233 Ευρωπαίες γυναίκες με ενδομητρίωση στο Βέλγιο. Βρήκαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στον δείκτη EFI και τον χρόνο που μεσολάβησε για να συλλάβει μία γυναίκα φυσιολογικά.

Ο Boujenah et al 2015 στη Γαλλία έδειξε ότι ο EFI μπορούσε αξιόπιοστα να προβλέψει αυτόματη σύλληψη σε γυναίκες με ενδομητρίωση. Όταν η λαπαροσκοπική θεραπεία συνδυάστηκε και με εξωσωματική γονιμοποίηση τα ποσοστά κυήσεων στους 18 μήνες ήταν 78.8%.

Όλες οι γυναίκες που υποβάλλονται σε λαπαροσκόπηση και θεραπεία της ενδομητρίωσης, πρέπει να ζητούν από το γιατρό τους να υπολογίσει τον δείκτη EFI στη περίπτωσή τους. Έτσι θα έχουν στα χέρια τους ένα αξιόπιστο εργαλείο, που θα τις βοηθήσει να αποφασίσουν με αντικειμενικό τρόπο, κατά πόσον μπορούν να ελπίζουν σε φυσιολογική σύλληψη ή αντίθετα να μην χάνουν πολύτιμο χρόνο και να στραφούν έγκαιρα στην εξωσωματική γονιμοποίηση.

Φορμα χειρουργείου για τον υπολογισμό του δείκτη EFI. Το τελευταίο διάγραμμα δείχνει τα αναμενόμενα ποσοστά κυήσεων συμφωνα με το EFI σκορ.   G. David Adamson and J Pasta. Fertil Steril 2010;94:1609-15

Φορμα χειρουργείου για τον υπολογισμό του δείκτη EFI. Το τελευταίο διάγραμμα δείχνει τα αναμενόμενα ποσοστά κυήσεων συμφωνα με το EFI σκορ.
G. David Adamson and J Pasta. Fertil Steril 2010;94:1609-15

Πόσο Καλά Είναι Τα Αποτελέσματα Της Σπερματέγχυσης Σε Γυναίκες Με Ενδομητρίωση;

Άθρο του Ι.Σούση

Πόσο αποτελεσματική είναι η σπερματέγχυση σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση;

Ο Tummon et al 1997 σε μια προπτική τυχαιοποιημένη μελέτη ερεύνησε 103 ζευγάρια με ενδομητρίωση Ι και ΙΙ. Οι 53 ασθενείς υπεβλήθησαν σε ωοθηκική διέγερση με γοναδοτροπίνες και σπερματέγχυση (127 κύκλοι) και οι υπόλοιπες 50 υπό παρακολούθηση (184 κύκλοι).  Τα ποσοστά γεννήσεων σε αθενείς που υπεβλήθησαν σε θεραπεία ήταν 5-6 υψηλότερα από αυτές που απλώς παρακολουθούντο χωρίς θεραπεία.

αθροιστικά ποσοστά κυήσεων IUIvs no treatment

αθροιστικά ποσοστά κυήσεων Σπερματέγχυσης με διέγερση των ωοθηκών και χωρίς διέγερση Tummon et al 1997 Fert Steril 1997;68:8-12.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Σε μια άλλη μελέτη αρχικά τυχαιοποιημένη συνέκριναν διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες και ενδομητρική σπερματέγχυση (IUI),  με μόνον IUI.

Σε 57 ζευγάρια τα ποσοστά κυήσεων ήταν 5,1 φορές υψηλότερα από μόνον IUI (Nulsen et al.1993).

Ο  Werbrouck μελέτησε γυναίκες με ενδομητρίωση που υποβλήθηκαν σε διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες και ενδομητρική σπερματέγχυση (IUI),  μέσα σε 6 μήνες από τη λαπαροσκόπηση. Τα ποσοστά κυήσεων ήταν ίδια με αυτών που πάσχουν από ανεξήγητη υπογονιμότητα (20% vs 20,5%) (Werbrouck et al. 2006)

Οδηγία ESHRE Συστάσεις:

1. Σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση σταδίου (Ι-ΙΙ), η  διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες και ενδομητρική σπερματέγχυση (IUI) αυξάνει τα ποσοστά γεννήσεων σε σχέση με τη συντηρητική θεραπεία

2. Η διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες και η ενδομητρική σπερματέγχυση (IUI) είναι αποτελεσματικότερη από μόνον IUI.

3. Η διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροπίνες και η ενδομητρική σπερματέγχυση (IUI), μέσα σε 6 μήνες από τη  λαπαροσκόπηση, είναι αντίστοιχα αποτελεσματική, όπως σε γυναίκες με ανεξήγητη υπογονιμότητα.

Good Practice Point (γνώμη των ειδικών επιστημόνων της ESHRE). Συνίσταται η εξωσωματική γονιμοποίηση IVF, εάν συνυπάρχει σαλπιγγικός ή ανδρικός παράγων ή αποτυχία άλλων θεραπειών

Πόσο Καλά Είναι Τα Αποτελέσματα Της Δωρεάς Ωαρίων Σε Γυναίκες Με Ενδομητρίωση;

Άρθρο του Ι Σούση

Η δωρεά ωαρίων αποτελεί ένα φανταστικό εργαλείο στα χέρια μας, για να διερευνήσουμε πως η ενδομητρίωση επηρεάζει τα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Η δράση της είναι μέσω του ενδομητρίου ή μέσω της ποιότητας του ωαρίου και κατά συνέπεια και του εμβρύου;

Χρησιμοποιώντας αυτή τη θεραπευτική στρατηγική δύο διαφορετικές προσεγγίσεις έχουν ακολουθηθεί:

1. Τα ωάρια της ίδιας δότριας μοιράζονται σε δύο λήπτριες. Η μία είναι υγιής και η άλλη πάσχει από ενδομητρίωση. Προοπτικά συλλέγουμε τα δεδομένα και συγκρίνουμε τα ποσοστά κυήσεων των δύο ομάδων.

2. Αναδρομικές μελέτες κύκλων με δωρεά ωαρίων κατά τους οποίους μία λήπτρια έμεινε έγκυος και η άλλη όχι. Ανάλυση των δεδομένων με βάση το αίτιο της υπογονιμότητας. Επίσης εξετάστηκε η προέλευση των ωαρίων και συγκρίθηκαν τα ποσοστά κυήσεων ανάμεσα σε λήπτριες που έλαβαν ωάρια από δότριες  με ενδομητρίωση ή χωρίς ενδομητρίωση.

Ο Diaz et al  2000 από το Ινστιτούτο Υπογονιμότητας της Βαλένθια I.V.I IVF μελέτησε 58 λήπτριες. Από αυτές 25 έπασχαν από σοβαρή ενδομητρίωση ΙΙΙ και IV σταδίου. Οι υπόλοιπες 33 λήπτριες δεν έπασχαν από ενδομητρίωση. Και οι δύο ομάδες γυναικών ακολούθησαν την ίδια προετοιμασία του ενδομητρίου. Ο αριθμός των γονιμοποιημένων ωαρίων, των μεταφερομένων εμβρύων, των ποσοστών κύησης και το ποσοστό αποβολών ήταν ίδια και στις δύο ομάδες. Άρα η σοβαρή ενδομητρίωση δεν επηρεάζει τα ποσοστά κυήσεων, όταν τα ωάρια προέρχονται από υγιείς δότριες.

Παρόμοια ήταν τα αποτελέσματα 444 κύκλων δωρεάς ωαρίων σε 222 ζευγάρια ληπτριών από τον Bodri et al 2007.

O Simon et al. 1994 πάλι από το I.V.I IVF εξέτασε αναδρομικά 178 εμβρυομεταφορές σε 141 λήπτριες. Σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά κυήσεων βρέθηκαν σε γυναίκες που έλαβαν ωάρια από δότριες με ενδομητρίωση. Για να ερευνήσουν περαιτέρω τη δράση της ενδομητρίωσης στο ενδομήτριο ή το ωάριο, το ίδιο γκρουπ επιστημόνων στην Ισπανία οργάνωσε μία προοπτική μελέτη Pelicer et al 1994. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες. Α: 44 δότριες χωρίς  ενδομητρίωση που έδωσαν ωάρια σε υγιείς λήπτριες, Β: 14 δότριες με ενδομητρίωση που έδωσαν ωάρια σε υγιείς λήπτριες, και Γ: 16 δότριες χωρίς ενδομητρίωση που δώρισαν σε λήπτριες με ενδομητρίωση.

Σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά εμφύτευσης παρατηρήθηκαν στην ομάδα Β 6,8% έναντι 20,1% Α και 20,8% Γ.

Σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά κυήσεων παρατηρήθηκαν στην ομάδα Β 28,6% έναντι 61,4% Α και 60% Γ.

Ο Budak et al 2007 μελέτησαν αναδρομικά >10.000 κύκλους δωρεάς ωαρίων σε μία περίοδο 10 ετών. Επιβεβαίωσαν ότι τα ποσοστά κυήσεων σε λήπτριες με ενδομητρίωση ήταν ίδια με αυτά γυναικών χωρίς ενδομητρίωση.

Ανάλυση των αποτελεσμάτων της δωρεάς ωαρίων των τελευταίων ετών στη Μονάδα μας IVF&Genetics, έδειξε ότι οι λήπτριες με ενδομητρίωση έχουν εξαιρετικά ποσοστά κυήσεων της τάξης του 60%.

 Συμπεράσματα:

1. Τα ποσοστά κυήσεων μετά από δωρεά ωαρίων σε λήπτριες με ενδομητρίωση είνα άριστα, όταν τα ωάρια προέρχονται από δότριες χωρίς ενδομητρίωση φθάνουν το 61,4%.

2. Τα ποσοστά κυήσεων μετά από δωρεά ωαρίων είναι χαμηλότερα του αναμενομένου, ακόμα και σε υγιείς λήπτριες, όταν τα ωάρια προέρχονται από δότριες με ενδομητρίωση.

3. Η δράση της ενδομητρίωσης ασκείται μέσω της ποιότητας των ωαρίων.

Πόσο Καλά Είναι Τα Ποσοστά Αυτόματων Κυήσεων Σε Γυναίκες Με Ενδομητρίωση;

Άθρο του Ι. Σούση

Η λαπαροσκοπική εξάχνωση της ενδομητρίωσης είναι αποτελεσματική σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση Ι και ΙΙ βαθμού;

Πόσες γυναίκες θα μείνουν έγκυες μόνες τους χωρίς άλλη συμπληρωματική θεραπεία;

Δύο προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες, εξέτασαν την αποτελεσματικότητα της  λαπαροσκοπικής θεραπείας (διαγνωστική vs επεμβατική λαπαροσκόπηση) στις ανωτέρω ασθενείς, η Καναδική (Canadian collaborative group on Endometriosis) και η Ιταλική μελέτη(Gruppo Italiano per lo studio dell Endometriosi).

Marcoux et al,. 1997, N Engl J Med:336, 217-22   Parazzini et al,. Hum Reprod 1999,14 1332-4

Η Καναδική μελέτη ανέλυσε εγκυμοσύνες που συνέβησαν μέσα σε 36 εβδομάδες από τη λαπαροσκόπηση και έφθασαν στις 20 εβδ. της κύησης. 50/172 (29%) από τις  ασθενείς έμειναν έγκυος μετά από επεμβατική λαπαροσκόπηση και 29/169 (17%) μετά από διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Παρατηρήθηκε μία παραπάνω κύηση για κάθε 8 ασθενείς, μετά από λαπαροσκόπηση και καταστροφή των εστιών ενδομητρίωσης.

cpr-endometriosis-laparoscopy

Στο παραπάνω διάγραμμα φαίνονται τα αθροιστικά ποσοστά κυήσεων από την Καναδική μελέτη.  Είναι εμφανές ότι οι γυναίκες που υπεβλήθηκαν σε επεμβατική λαπαροσκόπηση είχαν υψηλότερα ποσοστά κυήσεων. Τα ποσοστά αποβολών ήταν ίδια στις δύο ομάδες θεραπείας.

Η Ιταλική μελέτη ανέλυσε εγκυμοσύνες που συνέβησαν μέσα σε 1 χρόνο από τη λαπαροσκόπηση και κατέληξαν σε γέννηση. 10/51 (20%) ασθενείς μετά από επεμβατική λαπαροσκόπηση  έμειναν έγκυος και 10/45 (22%) μετά από διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Η Ιταλική μελέτη έχει μικρή στατιστική δύναμη.

Σε μία άλλη πολύ έξυπνη μελέτη από τον Matorras και συνεργάτες ( Am J Obstet Gynecol 2010,203:345.e1-6), εξετάστηκαν τα ποσοστά κυήσεων σε γυναίκες με ενδομητρίωση που υποβάλλονταν σε ενδομητρική σπερματέγχυση με σπέρμα δότου,  λόγω αζωοσπερμίας του συζύγου, χωρίς φαρμακευτική διέγερση των ωοθηκών. Τα ποσοστά κυήσεων συγκρίθηκαν με αυτά υγιών γυναικών χωρίς ενδομητρίωση, που υποβάλλονταν στην ίδια διαδικασία.

endometriosis AID.002

Όπως φαίνεται στο πίνακα τα αθροιστικά ποσοστά κυήσεων 6 κύκλων, δεν διαφέρουν στατιστικά σημαντικά ανάμεσα στις γυναίκες με ενδομητρίωση και τις υγιείς γυναίκες.

Στη σοβαρή ενδομητρίωση μια μη τυχαιοποιημένη μελέτη με 216 ασθενείς, έδειξε ότι τα αθροιστικά ποσοστά κυήσεων ήταν 45% μετά λαπαροσκόπηση και 63% μετά λαπαροτομία στα δύο χρόνια. Crosignani et al., Fertil steril 1996,66.706-11

Η λαπαροσκοπική αφαίρεση σοκολατοειδούς κύστης >4cm αύξησε τη γονιμότητα συγκρινόμενη με παροχέτευση και καυτηρίαση μόνον. Fedele et al. Am.J. Obstet Gynecol 1992,166:1345-50.

Πόσο βοηθά η  καταστολή της ωοθηκικής λειτουργίας τις γυναίκες με ενδομητρίωση, να μείνουν έγκυος μόνες τους μετά από λαπαροσκόπηση;

Η καταστολή των ωοθηκών δεν αυξάνει αποτελεσματικά τις γεννήσεις, σε υπογόνιμες γυναίκες με ενδομητρίωση Ι και ΙΙ σταδίου.

ΟΔΗΓΙΑ ESHRΕ:  Σε γυναίκες με ενδομητρίωση σταδίου Ι και ΙΙ δεν πρέπει να συνταγογραφείται καταστολή των ωοθηκών(Hughes, et al.2007).

Συμπέρασμα: Από τις ανωτέρω μελέτες βλέπουμε ότι η λαπαροσκοπική εξάχνωση των εστιών ενδομητρίωσης αυξάνει τη πιθανότητα αυτόματης κύησης σε γυναίκες με ενδομητρίωση Ι και ΙΙ σταδίου. Τα ποσοστά κυήσεων σε γυναίκες με ενδομητρίωση είναι παρόμοια με τον υγιή πληθυσμό.

Συντηρητική θεραπεία με αναμονή μέχρι και έξι μήνες, μπορεί να αποτελέσει τη πρώτη γραμμή θεραπείας σε γυναίκες μικρότερες των 35 ετών. Στις μεγαλύτερες γυναίκες καλά είναι να μη χάνουμε χρόνο και να προχωρήσουμε άμεσα σε πιό αποτελεσματικές θεραπείες, όπως η Σπερματέγχυση και ακόμη καλύτερα η Εξωσωματική γονιμοποίηση.

Πόσο Καλά Είναι τα Αποτελέσματα της Εξωσωματικής Γονιμοποίησης σε Γυναίκες με Ενδομητρίωση;

Άρθρο του Ι. Σούση

Παλιά οι ασθενείς που υποβάλλονταν σε θεραπεία με εξωσωματική γονιμοποίηση χωρίζονταν σε δυο κατηγορίες. Στην μία κατατάσσονταν όσες είχαν σαλπιγγικό παράγοντα και θεωρούνταν καλύτερης πρόγνωσης και στην άλλη κατηγορία οι υπόλοιπες ασθενείς με όλες τις άλλες αιτίες υπογονιμότητας. Στη δεύτερη κατηγορία δυσμενέστερης πρόγνωσης ανήκαν και όσες έπασχαν από ενδομητρίωση.

Οι γυναίκες με ενδομητρίωση απαντούν πιο φτωχά στα φάρμακα της διέγερσης των ωοθηκών, παράγουν λιγότερα ωάρια, λιγότερα έμβρυα και έχουν χαμηλότερα ποσοστά εμφύτευσης. Οι γιατροί συνήθως αναμένουν χαμηλότερα ποσοστά κυήσεων.

Όλες αυτές τις προκαταλήψεις για τα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης σε γυναίκες με ενδομητρίωση ήρθε να επιβεβαιώσει μία μελέτη του 2002 από τον Barnhart και συνεργάτες. Η ανάλυση 22 μελετών έδειξε ότι γυναίκες με ελαφρά ενδομητρίωση είχαν παρόμοια ποσοστά κυήσεων όπως αυτές με σαλπιγγικό παράγοντα, αλλά σε γυναίκες με σοβαρή ενδομητρίωση σταδίου 3-4 τα ποσοστά κυήσεων ήταν 50% χαμηλότερα. Τα μειονεκτήματα της μελέτης ήταν ότι εξετάστηκαν μελέτες από το 1980-1999. Γνωρίζουμε όμως ότι τότε χρεισημοποιούνταν διαφορετικά φαρμακευτικά πρωτόκολλα και οι διαδικασίες στο εργαστήριο ήταν πολύ λιγότερο αποτελεσματικές.

Είναι αλήθεια ότι οι γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν χαμηλότερα ποσοστά κυήσεων στην εξωσωματική γονιμοποίηση; Η απάντηση είναι σίγουρα ΟΧΙ.

Στις μεγάλες βάσεις δεδομένων που παρακολουθούνται όλοι οι κύκλοι της εξωσωματικής γονιμοποίησης  σε ετήσια βάση τα αποτελέσματα δείχνουν ότι οι ασθενείς με ενδομητρίωση έχουν εξαιρετικά ποσοστά γεννήσεων καλύτερα και από γυναίκες με σαλπιγγικό παράγοντα.

Τα στοιχεία αυτά στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής συλλέγει το CDC, στην Γαλλία το FIVNAT, και στην Αγγλία η HFEA.

Στην πρώτη εικόνα από το CDC φαίνονται τα αποτελέσματα 400.000 κύκλων στην Αμερική το 2012 και οι γεννήσεις σε γυναίκες με ενδομητρίωση είναι 31.1%, καλύτερες από αυτές με σαλπιγγικό παράγοντα 28,5%.

 

art-2012-graphs-charts-figure-19-1

Στην δεύτερη εικόνα από τη Γαλλία  (FIVNAT) φαίνονται τα αποτελέσματα περίπου 250.000 κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης 1998-2002 και οι γεννήσεις σε γυναίκες με ενδομητρίωση είναι 24%, καλύτερες και από αυτές με σαλπιγγικό παράγοντα 21%.

image004

Άρα στο πραγματικό κόσμο οι γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν ΑΡΙΣΤΑ αποτελέσματα με εξωσωματική γονιμοποίηση. Μπορεί να έχουν λιγότερα ωάρια ή έμβρυα, αλλά τα ποσοστά γεννήσεων τους είναι εξαιρετικά. Είναι θέμα αριθμητικό και όχι ποιοτικό.

http://www.cdc.gov/art/pdf/2012-report/slides/art-2012-graphs-charts-figure-19.pdf

Fertil Steril. 2002 Jun;77(6):1148-55. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Barnhart K1Dunsmoor-Su RCoutifaris C.

 

Η Ενδομητρίωση Μπορεί να Σχετίζεται με την Δυσλειτουργία των Μιτοχονδρίων των Κοκκιωδών Κυττάρων που Περιβάλλουν το Ωάριο

Άρθρο του Ι.Σούση

Η σχέση της ενδομητρίωσης με την υπογονιμότητα είναι σαν τη κόττα και το αυγό.

Ο μηχανισμός με τον οποίο η ενδομητρίωση προκαλεί υπογονιμότητα δεν έχει ακόμη αποσαφηνισθεί. Διάφοροι παράγοντες ενοχοποιούνται όπως οι ανατομικές ανωμαλίες, οι τοξικοί παράγοντες του περιτοναΪκού υγρού, η ελαττωμένη ποιότητα των εμβρύων, τα ελαττωμένα αποθέματα των ωαρίων και η διαταραχή της δεκτικότητας του ενδομητρίου στα έμβρυα.

Το τελευταίο καιρό αυξάνονται οι ενδείξεις, ότι ασθενείς με ενδομητρίωση που υποβάλλονται σε θεραπεία εξωσωματικής γονιμοποίησης, εμφανίζουν διαταραχές στη ποιότητα των ωαρίων, με ελαττωμένα ποσοστά γονιμοποίησης και εμφύτευσης.

Τα ωάρια περιβάλλονται από πολλές στιβάδες κοκιωδών κυττάρων. Τα κύτταρα αυτά είναι εξαιρετικής σημασίας για τη σωστή διατροφή του ωαρίου, την ωρίμανση του, την ωορρηξία και την γονιμοποίηση. Είναι απόλυτα εξειδικευμένα κύτταρα για την υποστήριξη του ωαρίου. Μεταβολίζουν τους υδρογονάνθρακες παρέχοντας ενέργεια στο ωάριο και επικοινωνούν συνεχώς μαζί του με ειδικά παρακρινικά σήματα.

Διαταραχές στην λειτουργία των μιτοχονδρίων επηρεάζουν την επιβίωση των κυττάρων και την απόπτωση (προγραμματισμένος κυτταρικός θάνατος) και σχετίζονται με την αύξηση στα επίπεδα του οξειδωτικού στρες.

Η κατανάλωση trans λιπαρών οξέων σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ενδομητρίωσης κατά 48%. Αντίθετα η κατανάλωση ω-3 λιπαρών οξέων σχετίζεται με μείωση του κινδύνου εμφάνισης ενδομητρίωσης κατά 22%.

Επειδή τα μιτοχόνδρια έχουν σημαντικό ρόλο στον μεταβολισμό των λιπαρών οξέων, στο οξειδωτικό στρες και στην απόπτωση, προέκυψε η συσχέτιση ανάμεσα στην ενδομητρίωση και την δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων.

Ο Albert Hsu και οι συνεργάτες του στο Jones Institute for Reproductive Medicine στην Virginia, μελέτησαν την λειτουργία των μιτοχονδρίων των Κοκκιωδών κυττάρων σε 11 ασθενείς με ενδομητρίωση και σε 39 γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση, που υποβάλλονταν σε θεραπεία με εξωσωματική γονιμοποίηση. Τα δημογραφικά στοιχεία των γυναικών και τα αποτελέσματα της εξωσωματικής γονιμοποίησης δεν διέφεραν ανάμεσα στις δύο ομάδες.

Στα μιτοχόνδρια όμως των γυναικών που έπασχαν από ενδομητρίωση, τα επίπεδα του ATP ήταν 64,98% χαμηλότερα από την ομάδα σύγκρισης. Το ATP είναι το “καύσιμο” των κυττάρων. Πιθανόν, με αυτόν τον μηχανισμό, τα κοκκιώδη κύτταρα να μη διατρέφουν σωστά το αναπτυσσόμενο ωάριο σε γυναίκες με ενδομητρίωση, με ότι αυτό συνεπάγεται για την λειτουργία του και την γονιμποίηση του.

Περαιτέρω μελέτες είναι αναγκαίες για την επιβεβαίωση των αποτελεσμάτων.

Fertil Steril. 2015 Feb;103(2):347-52.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.11.002. Epub 2014 Dec 13.

Endometriosis may be associated with mitochondrial dysfunction in cumulus cells from subjects undergoing in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection, as reflected by decreased adenosine triphosphate production.

 

Μαιευτικές Επιπλοκές σε Γυναίκες με Ενδομητρίωση

Άρθρο του Ι.Σούση

Οι γυναίκες με ενδομητρίωση παρουσιάζουν αυξημένα ποσοστά επιπλοκών στην εγκυμοσύνη σε σχέση με γυναίκες που δεν πάσχουν.

Μια μεγάλη Σουηδική μελέτη συνέκρινε 8,922 γυναίκες με ενδομητρίωση που γέννησαν 13090 παιδιά (μονήρεις κυήσεις) και 1,4 εκατομύρρια παιδιά από τα Εθνικά Αρχεία γεννήσεων.

Σε σύγκριση με γυναίκες χωρίς ενδομητρίωση οι γυναίκες με ενδομητρίωση παρουσίασαν αυξημένους κινδύνους για τα εξής:

Πρόωρος τοκετός. Κίνδυνος αυξημένος κατά 1,24 φορές σε γυναίκες που έμειναν έγκυες με υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Κίνδυνος αυξημένος κατά 1,37 φορές σε αυτόματη σύλληψη.

Προεκλαμψία. Αυξημένος κίνδυνος 1,13 φορές

Αποκόλληση πλακούντα- Αιμορραγία. Αυξημένος κίνδυνος 1,76 φορές

Καισαρική τομή. Αυξημένος κίνδυνος 1,47 φορές

Στη μελέτη αυτή δεν βρέθηκε σχέση ανάμεσα στην ενδομητρίωση και τα ελλιποβαρή βρέφη ή τον ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου.

Ο καθηγητής P. Barri από το Πανεπιστήμιο της Βαρκελώνης παρουσίασε στο 6ο διθνές συνέδριο IVI Alicante 2015, τα δικά τους αποτελέσματα. Συνέκκριναν τις επιπλοκές της κύησης σε 118 γυναίκες που έμειναν έγκυος με εξωσωματική γονιμοποίηση λόγω ενδομητρίωσης, με 118 γυναίκες που έμειναν έγκυος με εξωσωματική γονιμοποίηση λόγω ανδρικού παράγονται και 10,633 αυτόματες εγκυμοσύνες.

Τα ποσοστά διαβήτη της κύησης, εμβρυικής μακροσωμίας και Καισαρικής τομής δεν διέφεραν σημαντικά στις τρείς ομάδες.

Υπό συζήτηση παραμένει αν ο αυξημένος κίνδυνος των επιπλοκών που αναφέραμε, οφείλεται στην ενδομητρίωση αυτή καθεαυτή, την υπογονιμότητα ή την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

Ο Setubαl και οι συνεγάτες του έκανα μία συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για τις επιπλοκές της εγκυμοσύνης σε γυναίκες με εν τω βάθει ενδομητρίωση. Βρέθηκαν 12 άρθρα που περιγράφουν επέκταση της εν τω βάθει ενδομητρίωσης κατά την εγκυμοσύνη και ένα άρθρο που περιγράφει 6 περιπτώσεις απόφραξης του εντέρου κατά την εξωσωματική γονιμοποίηση.

Παρόλο ότι η εγκυμοσύνη παραδοσιακά θεωρείται θεραπεία της ενδομητρίωσης, αυτό δεν συμβαίνει, τουλάχιστον σε μερικές γυναίκες.

Οι επιπλοκές αυτές είναι πολύ σοβαρές, αλλά σπάνιες. Αν και δεν μπορεί να αποκλεισθεί η πιθανότητα να μην ανακοινώνονται.

Fertil Steril. 2014 Feb;101(2):442-6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.11.001. Epub 2013 Dec 18. Bowel complications of deep endometriosis during pregnancy or in vitro fertilization. Setúbal A1, Sidiropoulou Z2, Torgal M3, Casal E3, Lourenço C4, Koninckx P5.

Hum Reprod. 2009 Sep;24(9):2341-7. doi: 10.1093/humrep/dep186. Epub 2009 May 12. Endometriosis, assisted reproduction technology, and risk of adverse pregnancy outcome. Stephansson O1, Kieler H, Granath F, Falconer H.

BARRI.P, 6th International Congress IVI Alicante Spain 23-25 April,2015 Reproductive Medicine and beyond

Visit Us On FacebookVisit Us On Google PlusVisit Us On Linkedin